Jämföra resultatet av två intraoperativa analgesitekniker efter lever-pankreato-gallkirurgi

BAKGRUND Otillräcklig smärtkontroll efter bukprocedurer kan resultera i ökad sjuklighet, vistelselängd och försening av den totala återhämtningen. Epidural analgesi är för närvarande en accepterad teknik vid större bukkirurgi [1-4]. Postoperativa koagulationsstörningar relaterade till leverkirurgi, även hos patienter med normal preoperativ koagulation som genomgår okomplicerad hepatektomi, väcker farhågor om säkerheten för postoperativ analgesi som administreras genom en epiduralkateter. Koagulationsförändringar efter leverkirurgi och den eventuellt ökade risken för blödningskomplikationer, inklusive spinal hematom, har begränsat användningen av epidural analgesi [5-7].

En rad alternativa analgetiska tekniker kan användas för större lever- eller pankreasresektioner. En engångsdos av intratekal morfin (ITM), administrerad omedelbart före operationen, följt av postoperativ patientkontrollerad morfinanalgesi (IV PCA), har visat sig ge tillfredsställande postoperativ smärtlindring som inte var sämre än kontinuerlig epidural analgesi upp till 48 timmar efter leverkirurgi [8, 9]. En annan studie på patienter som genomgår lever-pankreato-gallkirurgi har visat att ITM, jämfört med thorax epidural analgesi, är associerad med en minskad förekomst av postoperativ hypotoni, intravenöst vätskebehov, sjukhusvistelse och incidens av respiratoriska komplikationer [10]. Alternativt har få rapporter visat fördelen med att använda kontinuerlig administrering av intravenösa (IV) kortverkande opioider, såsom remifentanil. Denna regim har visat sig underlätta tidigare extubation, ge utmärkt intraoperativ hemodynamisk stabilitet och snabb återhämtning [11]. Icke desto mindre, eftersom remifentanil snabbt metaboliseras, finns det ett behov av att i slutet av operationen initiera en annan postoperativ smärtstrategi för att förhindra oacceptabel smärta under den postoperativa perioden. Detta har åstadkommits genom administrering av morfin som har visat sig ge en effektiv postoperativ smärtkontroll (en bolus följt av IV PCA).

Hittills har dessa två analgetiska regimer (ITM vs kontinuerlig IV remifentanil) ofta använts på vår institution. Icke desto mindre finns det inga data i litteraturen som visar att den ena kuren är fördelaktig jämfört med den andra. Vi vill därför avgöra om det finns en skillnad i analgetisk effekt mellan de två teknikerna eftersom optimering av perioperativ smärtlindring inom detta snabbt expanderande kirurgiska område är av yttersta vikt.

METODER Studiedesign Studien kommer att genomföras som en prospektiv, randomiserad, dubbelblind. Intraoperativt kommer anestesi och kirurgisk behandling att följa rutinerna. Intravenös vätska och blodtillskott kommer att ges enligt anestesiologernas beslut. Beslutet att extubera patienten i slutet av operationen kommer också att överlåtas till anestesiologens gottfinnande. Postoperativt kommer alla patienter att överföras till ICU eller till återhämtningsrummet i minst 24 timmar. Patienter kan också överföras först till uppvakningsrummet och sedan till intensivvårdsavdelningen. Det är rutinerna på vårt sjukhus.

Patienter med samtycke kommer att slumpmässigt fördelas till två grupper genom en datorgenererad lista:

Grupp 1 kommer att få en engångsdos intratekalt morfin (ITM, 4 µcg/kg, eller ~0,1-0,3 mg morfin)[10, 12-14] före induktion av allmän anestesi, följt av postoperativ patientkontrollerad morfinanalgesi (IV- PCA) för postoperativ smärta. Intraoperativt kommer hemodynamiska förändringar som tyder på smärta att behandlas med intravenös remifentanil (se nedan).

Grupp 2 kommer att administreras med en kontinuerlig infusion av IV remifentanil understödd av en enda bolus IV morfin, 0,2 mg/kg i slutet av operationen, följt av IV-PCA-morfin [15, 16].

Patienterna kommer att följas i tre dagar efter operationen. Det primära effektmåttet för denna studie är postoperativ smärta, som kommer att utvärderas med flera parametrar:

1. En subjektiv visuell analog smärtpoäng (VAS, skala 0-10 cm) under vila, medan du hostar.
2. Dags till första postoperativa begäran om analgesi (från IV PCA).
3. Kumulativ postoperativ analgesiförbrukning (efterfrågan/leveranskvot).
4. Behov av kompletterande alternativ analgesi

De sekundära effektmåtten kommer att inkludera nivåer av sedering, med användning av Wilsons sederingspoäng [17], tidslängd med inneliggande urinkateter, tid till ambulation (sittande, promenader), vistelsetid på intensivvårdsavdelningen (ICU) och total längd av sjukhusvistelse, tid till extubation, behov av återintubation och analgesirelaterade biverkningar (se detaljerad patientbedömning).

Patientbedömning Alla patienter kommer att bedömas under de tre första postoperativa dagarna av akut smärttjänst under morgontimmarna (7-10.00).

Primära slutpunkter

Smärtkontroll kommer att bedömas enligt följande åtgärder:

• VAS [från "0" (ingen smärta) till "10" (värsta tänkbara smärta)] på morgonen (mellan 7-10) och eftermiddagen (mellan 13-15) på POD 1,2,3. Smärta kommer att utvärderas i vila och under hosta.
• Hastigheten för IV-PCA-aktivering (dvs antalet gånger som leveransknappen trycktes in) kommer att registreras dagligen (inklusive inom lockoutperioden), för att utvärdera både efterfrågan och konsumtionen av postoperativ analgesi, och dokumentera dessa patienter vars smärtstillande behov inte uppfylldes (med ett förhållande mellan aktivering och leverans >1,5) [18].
• Kumulativ morfinkonsumtion kommer att bedömas var 24:e timme.
• Tidpunkten för första begäran om postoperativ analgesi och eventuellt behov av extra bolus av analgesi eller räddningsläkemedel (inklusive doser) kommer att registreras.

Sekundära slutpunkter

Sekundära resultatmått kommer att omfatta:

• Eventuella opioidrelaterade komplikationer: andningsdepression (definierad som hypoventilation, hyperkapni och respiratorisk acidos. Kliniskt manifesterad när PaCO2>60 mmHg och blod pH <7,25); illamående/kräkningar; klåda; sedering; allergiska händelser.
• Eventuella ryggradsrelaterade komplikationer kommer att registreras, t.ex. postdural punkteringshuvudvärk.
• Intraoperativa hemodynamiska och/eller respiratoriska komplikationer; tid till extubation.
• Tiden till ambulation (sittande, gående) och beroende av kvarvarande urinkateter kommer att registreras.
• Sedationsnivåer kommer att mätas med Wilsons sederingsskala (1, helt vaken och orienterad; 2, dåsig; 3, ögon stängda, men väckbara med kommando; 4, ögon stängda, men väckbara med mild fysisk stimulering; 5, stängda ögon, inte väckbar med mild fysisk stimulering) kommer att registreras vid tidpunkter för smärtbedömning.
• Patienternas totala tillfredsställelse med smärtlindring kommer att utvärderas med en 4-stegsskala ("mycket bra", "bra", "måttlig" eller "dålig") en gång dagligen under eftermiddagsbesöket.
• Ytterligare data som vi kommer att registrera inkluderar demografi (ålder, kön, vikt, ASA), operativa data (t.ex. operationens varaktighet, mängd vätska och blod som administreras).

REFERENSER

1. Ballantyne, J.C., et al., Stöder bevisen användningen av spinal- och epiduralbedövning för operation? J Clin Anesth, 2005. 17(5): sid. 382-91.
2. Kusinerna, M.J. och L.E. Mather, Intratekal och epidural administrering av opioider. Anestesiologi, 1984. 61(3): sid. 276-310.
3. Kehlet, H. och K. Holte, Effekt av postoperativ analgesi på kirurgiskt resultat. Br J Anaesth, 2001. 87(1): sid. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., Epidural anestesi och analgesi hos kirurgiska patienter med hög risk. Anestesiologi, 1987. 66(6): sid. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman och B.L. Eisenberg, Jämförelse av leverfunktionstester efter leverlobektomi och hepatisk kilresektion. Am Surg, 1998. 64(5): sid. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken och J. Vermylen, Antikoagulanter och spinal-epidural anestesi. Anesth Analg, 1994. 79(6): sid. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Epidural anestesi och analgesi vid leverresektion. Anesth Analg, 2002. 95(5): sid. 1179-81, innehållsförteckning.
8. De Pietri, L., et al., Användningen av intratekalt morfin för postoperativ smärtlindring efter leverresektion: en jämförelse med epidural analgesi. Anesth Analg, 2006. 102(4): sid. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond och T. Brentjens, Anestetiska överväganden under leverkirurgi. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): sid. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., En förändring i praktiken från epidural till intratekal morfinanalgesi för hepato-pankreato-gallkirurgi. World J Surg, 2009. 33(9): sid. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan och G.N. Kenny, Målstyrda infusioner av propofol och remifentanil med sluten anestesi för leverresektion. Anestesi, 2002. 57(1): sid. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathecal + PCA-morfin förbättrar analgesin under de första 24 timmarna efter större bukkirurgi jämfört med enbart PCA. Can J Anaesth, 2003. 50(4): sid. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., Säkerheten och effekten av intratekal opioidanalgesi för akut postoperativ smärta: sju års erfarenhet av 5969 kirurgiska patienter vid Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): sid. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell och D. Thomas, Intratekal morfin för kejsarsnitt: en bedömning av smärtlindring, tillfredsställelse och biverkningar. Anestesi, 1997. 52(4): sid. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Intraoperativ remifentanil kan påverka smärtnivåer under den omedelbara postoperativa perioden efter större bukkirurgi. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): sid. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., En jämförelse av remifentanil och alfentanil hos patienter som genomgår större bukkirurgi. Anestesi, 1997. 52(4): sid. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedation under spinalbedövning: jämförelse av propofol och midazolam. Br J Anaesth, 1990. 64(1): sid. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextrometorphan för minskning av omedelbar och sen postoperativ smärta och morfinkonsumtion hos ortopediska onkologiska patienter: en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie. Cancer, 2002. 95(5): sid. 1164-70.