간-췌장-담도 수술 후 두 가지 수술 중 진통 기법의 결과 비교

배경 복부 시술 후 부적절한 통증 조절은 이환율, 입원 기간 증가 및 전반적인 회복 지연을 초래할 수 있습니다. 경막외 진통은 현재 주요 복부 수술에서 허용되는 기술입니다[1-4]. 단순 간절제술을 시행하는 수술 전 응고 상태가 정상인 환자에서도 간 수술과 관련된 수술 후 응고 장애는 경막외 카테터를 통한 수술 후 진통제의 안전성에 대한 우려를 불러일으킨다. 간 수술 후 응고 변화와 척추 혈종을 포함한 출혈 합병증의 위험 증가 가능성으로 인해 경막외 진통제 사용이 제한되었습니다[5-7].

주요 간 또는 췌장 절제술에는 다양한 대체 진통 기술을 사용할 수 있습니다. 수술 직전에 투여된 단일 용량의 척수강내 모르핀(ITM)과 수술 후 환자 제어 모르핀 진통제(IV PCA)는 수술 후 최대 48시간까지 지속적인 경막외 진통제보다 열등하지 않은 만족스러운 수술 후 통증 완화를 제공하는 것으로 입증되었습니다. 간 수술[8, 9]. 간-췌장-담도 수술을 받는 환자에 대한 또 다른 연구에서는 ITM이 흉부 경막외 진통제와 비교하여 수술 후 저혈압, 정맥 수액 요구량, 입원 및 호흡기 합병증 발생률 감소와 관련이 있음을 보여주었습니다[10]. 대안적으로, 레미펜타닐과 같은 속효성 아편유사제를 정맥내(IV) 연속 투여하는 것의 이점을 입증한 보고는 거의 없습니다. 이 방식은 조기 발관을 용이하게 하고 뛰어난 수술 중 혈역학적 안정성과 빠른 회복을 제공하는 것으로 나타났습니다[11]. 그럼에도 불구하고 remifentanil은 빠르게 대사되기 때문에 수술 후 기간에 허용할 수 없는 통증을 예방하기 위해 다른 수술 후 통증 전략을 시작할 필요가 있습니다. 이것은 효과적인 수술 후 통증 조절을 제공하는 것으로 나타난 모르핀의 투여에 의해 달성되었습니다(IV PCA가 뒤따르는 볼루스).

현재까지 이 두 가지 진통 요법(ITM 대 연속 IV 레미펜타닐)이 우리 기관에서 자주 사용됩니다. 그럼에도 불구하고 한 요법이 다른 요법에 비해 이점을 보여주는 문헌 데이터는 없습니다. 따라서 빠르게 확장되고 있는 수술 분야에서 수술 전후 통증 완화를 최적화하는 것이 가장 중요하기 때문에 두 기술 사이에 진통 효과에 차이가 있는지 확인하고자 합니다.

방법 연구 설계 연구는 전향적 무작위 이중 맹검 연구로 수행됩니다. 수술 중 마취 및 수술 관리가 일상을 따릅니다. 마취과 의사의 결정에 따라 정맥 주사액과 혈액 보조제를 투여합니다. 또한 수술 종료 시 환자의 발관에 대한 결정은 마취과 의사의 재량에 맡깁니다. 수술 후 모든 환자는 최소 24시간 동안 ICU 또는 회복실로 이송됩니다. 환자는 ICU보다 먼저 회복실로 이송될 수도 있습니다. 이것이 우리 병원의 일상입니다.

동의한 환자는 컴퓨터 생성 목록에 의해 두 그룹으로 무작위로 할당됩니다.

그룹 1은 전신 마취를 유도하기 전에 척수강내 모르핀(ITM, 4µcg/kg 또는 ~0.1-0.3mg 모르핀)[10, 12-14]을 1회 투여한 후 수술 후 환자가 통제하는 모르핀 진통제(IV- PCA) 수술 후 통증. 수술 중 통증을 나타내는 혈역학적 변화는 정맥 레미펜타닐로 치료할 것입니다(아래 참조).

그룹 2는 IV-PCA 모르핀[15, 16]이 뒤따르는 수술 종료 시 단일 볼루스 IV 모르핀(0.2 mg/kg)에 의해 지지되는 IV 레미펜타닐의 연속 주입으로 투여될 것입니다.

수술 후 3일 동안 환자를 추적할 것입니다. 이 연구의 1차 종점은 수술 후 통증이며, 이는 여러 매개변수로 평가됩니다.

1. 휴식 중, 기침 중 주관적인 시각적 아날로그 통증 점수(VAS, 척도 0-10cm).
2. 진통제(IV PCA에서)의 수술 후 첫 번째 요청까지의 시간.
3. 누적 수술 후 진통제 소비(수요/전달 비율).
4. 대체 진통제 보충 필요

2차 종료점에는 윌슨 진정 점수[17]를 사용하는 진정 수준, 요로 카테터 유치 시간, 보행 시간(앉기, 걷기), 중환자실(ICU) 체류 기간 및 총 치료 기간이 포함됩니다. 입원, 발관까지의 시간, 재삽관의 필요성 및 진통 관련 부작용(자세한 환자 평가 참조).

환자 평가 모든 환자는 수술 후 처음 3일 동안 아침 시간(오전 7-10시) 동안 급성 통증 서비스로 평가됩니다.

기본 끝점

통증 조절은 다음 조치에 따라 평가됩니다.

• POD 1,2,3에서 아침(오전 7-10시 사이) 및 오후(13-15시 사이)에 VAS["0"(통증 없음)에서 "10"(상상할 수 있는 최악의 통증) 범위). 통증은 쉬는 동안과 기침하는 동안 평가됩니다.
• IV-PCA 활성화 비율(즉, 배달 버튼을 누른 횟수)은 수술 후 진통제의 수요와 소비를 모두 평가하고 해당 환자를 문서화하기 위해 매일(잠금 기간 내 포함) 기록됩니다. 진통제 요구가 충족되지 않은 환자(활성화 대 전달 비율 >1.5) [18].
• 누적 모르핀 소비량은 24시간마다 평가됩니다.
• 수술 후 진통제를 처음 요청한 시간과 진통제 또는 구조 약물(복용량 포함)의 추가 볼루스가 필요한 시간이 기록됩니다.

보조 끝점

이차 결과 측정에는 다음이 포함됩니다.

• 오피오이드 관련 합병증: 호흡 억제(환기저하, 고칼슘혈증 및 호흡성 산증으로 정의됨. PaCO2>60mmHg, 혈액 pH<7.25일 때 임상적으로 나타남); 메스꺼움/구토; 가려움증; 진정제; 알레르기 반응.
• 모든 척추 관련 합병증이 기록됩니다. 경막후 천자 두통.
• 수술 중 혈역학 및/또는 호흡기 합병증; 발관 시간.
• 보행(앉기, 걷기) 시간 및 내재하는 요로 카테터에 대한 의존도가 기록됩니다.
• 진정 수준은 윌슨 진정 척도(1, 완전히 깨어 있고 지향성, 2, 졸음, 3, 눈을 감았지만 명령에 깨어날 수 있음, 4, 눈을 감았지만 가벼운 물리적 자극으로 깨어날 수 있음, 5, 눈을 감았지만 깨어나지 않음)으로 측정됩니다. 가벼운 물리적 자극으로 깨어날 수 있음) 통증 평가 시간에 기록됩니다.
• 통증 완화에 대한 전반적인 환자의 만족도는 오후 방문 동안 1일 1회 4단계 척도("매우 좋음", "좋음", "보통" 또는 "나쁨")로 평가됩니다.
• 기록할 추가 데이터에는 인구 통계(연령, 성별, 체중, ASA), 수술 데이터(예: 수술 기간, 투여된 수액 및 혈액의 양).

참조

1. Ballantyne, J.C., 등, 수술을 위한 척추 및 경막외 마취의 사용을 뒷받침하는 증거가 있습니까? J 클린 아네스, 2005. 17(5): p. 382-91.
2. Cousins, M.J. 및 L.E. Mather, Intrathecal 및 opioid의 경막 외 투여. 마취과, 1984. 61(3): p. 276-310.
3. Kehlet, H. 및 K. Holte, 수술 후 진통이 수술 결과에 미치는 영향. Br J Anaesth, 2001. 87(1): p. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., 고위험 수술 환자의 경막외 마취 및 진통제. 마취과, 1987. 66(6): p. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman 및 B.L. Eisenberg, 간엽 절제술과 간 쐐기 절제술 후 간 기능 검사 비교. 암 수르그, 1998. 64(5): p. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken 및 J. Vermylen, 항응고제 및 척추-경막외 마취. 아네스 아날그, 1994. 79(6): p. 1165-77.
7. Matot, I., et al., 간 절제술에서의 경막외 마취 및 진통제. 아네스 아날그, 2002. 95(5): p. 1179-81, 목차.
8. De Pietri, L., et al., 간 절제 후 수술 후 통증 완화를 위한 척수강 내 모르핀 사용: 경막외 진통제와의 비교. 아네스 아날그, 2006. 102(4): p. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond 및 T. Brentjens, 간 수술 중 마취 고려 사항. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): p. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., A change in practice in epidural to intrathecal morphine analgesia for hepato-pancreato-biliary surgery. 세계 J 서그, 2009. 33(9): p. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan 및 G.N. Kenny, 간 절제술을 위한 폐쇄 루프 마취를 통한 프로포폴 및 레미펜타닐의 표적 제어 주입. 마취, 2002. 57(1): p. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathecal + PCA 모르핀은 PCA 단독에 비해 주요 복부 수술 후 처음 24시간 동안 무통증을 개선합니다. Can J Anaesth, 2003. 50(4): p. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., 급성 수술 후 통증에 대한 척수강내 오피오이드 진통제의 안전성 및 효능: 인디애나 대학 병원에서 5969명의 수술 환자를 대상으로 한 7년의 경험. 아네스 아날그, 1999. 88(3): p. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell 및 D. Thomas, 제왕 절개를 위한 경막내 모르핀: 통증 완화, 만족도 및 부작용 평가. 마취, 1997. 52(4): p. 373-7.
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16. Schuttler, J., et al., 주요 복부 수술을 받는 환자의 레미펜타닐과 알펜타닐 비교. 마취, 1997. 52(4): p. 307-17.
17. Wilson, E., et al., 척추 마취 중 진정: 프로포폴과 미다졸람의 비교. Br J Anaesth, 1990. 64(1): p. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., 정형외과 종양 환자의 수술 직후 및 후기 통증 및 모르핀 소비 감소를 위한 Dextromethorphan: 무작위, 위약 대조, 이중 맹검 연구. 암, 2002. 95(5): p. 1164-70.