Сравнение результатов двух интраоперационных методов обезболивания после гепато-панкреато-билиарной хирургии

ПРЕДПОСЫЛКИ Недостаточный контроль боли после абдоминальных процедур может привести к увеличению заболеваемости, продолжительности пребывания в стационаре и задержке общего выздоровления. Эпидуральная анальгезия в настоящее время является общепринятым методом в обширной абдоминальной хирургии [1-4]. Послеоперационные нарушения коагуляции, связанные с операциями на печени, даже у пациентов с нормальной дооперационной коагуляцией, перенесших неосложненную гепатэктомию, вызывают опасения по поводу безопасности послеоперационного обезболивания, вводимого через эпидуральный катетер. Изменения коагуляции после операции на печени и возможный повышенный риск геморрагических осложнений, включая гематомы позвоночника, ограничивают использование эпидуральной анальгезии [5-7].

При больших резекциях печени или поджелудочной железы можно использовать ряд альтернативных методов обезболивания. Было продемонстрировано, что однократная интратекальная доза морфина (ITM), введенная непосредственно перед операцией, с последующей послеоперационной анальгезией морфином, контролируемой пациентом (IV PCA), обеспечивает удовлетворительное послеоперационное обезболивание, которое не уступает непрерывной эпидуральной анальгезии в течение 48 часов после операции. хирургия печени [8, 9]. Другое исследование у пациентов, перенесших гепато-панкреато-билиарную хирургию, показало, что ИТМ, по сравнению с торакальной эпидуральной анальгезией, связана с меньшей частотой послеоперационной гипотензии, потребностью во внутривенном введении, госпитализацией и частотой респираторных осложнений [10]. В качестве альтернативы, несколько сообщений продемонстрировали преимущества использования непрерывного введения внутривенных (в/в) опиоидов короткого действия, таких как ремифентанил. Было показано, что этот режим облегчает раннюю экстубацию, обеспечивает прекрасную интраоперационную гемодинамическую стабильность и быстрое восстановление [11]. Тем не менее, поскольку ремифентанил быстро метаболизируется, в конце операции необходимо инициировать другую послеоперационную стратегию обезболивания, чтобы предотвратить неприемлемую боль в послеоперационном периоде. Это было достигнуто введением морфина, который, как было показано, обеспечивает эффективный послеоперационный контроль боли (болюс с последующей внутривенной АПК).

На сегодняшний день в нашем учреждении часто используются эти два режима обезболивания (ИТМ по сравнению с непрерывным внутривенным введением ремифентанила). Тем не менее, в литературе нет данных, свидетельствующих о преимуществах одного режима над другим. Поэтому мы хотим определить, есть ли разница в обезболивающей эффективности между двумя методами, поскольку оптимизация периоперационного обезболивания в этой быстро расширяющейся хирургической области имеет первостепенное значение.

МЕТОДЫ Дизайн исследования Исследование будет проводиться как проспективное, рандомизированное, двойное слепое. Во время операции анестезия и хирургическое лечение будут следовать обычным процедурам. По решению анестезиолога будут вводиться внутривенные жидкости и добавки крови. Кроме того, решение об экстубации пациента в конце операции остается на усмотрение анестезиолога. После операции все пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату не менее чем на 24 часа. Пациенты также могут быть переведены сначала в послеоперационную палату, а затем в отделение интенсивной терапии. Вот такие распорядки в нашей больнице.

Согласившиеся пациенты будут случайным образом распределены по сгенерированному компьютером списку на две группы:

Группа 1 получит однократную интратекальную дозу морфина (ИТМ, 4 мкг/кг или ~0,1–0,3 мг морфина) [10, 12–14] до индукции общей анестезии с последующей послеоперационной анальгезией морфином, контролируемой пациентом (IV- PCA) при послеоперационной боли. Во время операции гемодинамические изменения, свидетельствующие о боли, лечат внутривенным введением ремифентанила (см. ниже).

Группе 2 будет назначена непрерывная инфузия ремифентанила внутривенно, сопровождаемая однократным болюсом морфина внутривенно, 0,2 мг/кг в конце операции, с последующим введением морфина IV-PCA [15, 16].

Пациенты будут находиться под наблюдением в течение трех дней после операции. Первичной конечной точкой этого исследования является послеоперационная боль, которая будет оцениваться по нескольким параметрам:

1. Субъективная визуальная аналоговая оценка боли (ВАШ, шкала 0-10 см) в покое, при кашле.
2. Время до первого послеоперационного запроса на обезболивание (из IV PCA).
3. Кумулятивное послеоперационное потребление анальгезии (соотношение потребности и доставки).
4. Необходимость в дополнительной альтернативной анальгезии

Вторичные конечные точки будут включать уровни седации с использованием шкалы седации Вильсона [17], продолжительность пребывания с постоянным мочевым катетером, время до хождения (сидение, ходьба), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и общую продолжительность госпитализация, время до экстубации, необходимость повторной интубации и побочные эффекты, связанные с обезболиванием (см. подробную оценку пациентов).

Оценка состояния пациента В первые три послеоперационных дня все пациенты будут обследованы службой неотложной помощи в утренние часы (7-10 утра).

Основные конечные точки

Контроль боли будет оцениваться в соответствии со следующими мерами:

• ВАШ [в диапазоне от «0» (нет боли) до «10» (самая сильная вообразимая боль)] утром (между 7-10 утра) и днем ​​(между 13-15 часами) на POD 1,2,3. Боль будет оцениваться в покое и во время кашля.
• Скорость активации IV-PCA (т. е. количество нажатий кнопки доставки) будет записываться ежедневно (в том числе в течение периода блокировки), чтобы оценить как потребность, так и потребление послеоперационной анальгезии, и задокументировать этих пациентов. чьи потребности в анальгетиках не были удовлетворены (с отношением скорости активации к доставке >1,5) [18].
• Кумулятивное потребление морфина будет оцениваться каждые 24 часа.
• Будет зарегистрировано время первого запроса на послеоперационное обезболивание и необходимость дополнительных болюсов анальгетика или препарата для экстренной помощи (включая дозировку).

Дополнительные конечные точки

Вторичные показатели результатов будут включать:

• Любые осложнения, связанные с опиоидами: угнетение дыхания (определяемое как гиповентиляция, гиперкапния и респираторный ацидоз. Клинически проявляется при РаСО2>60 мм рт.ст. и рН крови<7,25); тошнота/рвота; зуд; седативный эффект; аллергические явления.
• Любые осложнения, связанные с позвоночником, будут зарегистрированы, например. постпункционная головная боль.
• Интраоперационные гемодинамические и/или респираторные осложнения; время экстубации.
• Будет зарегистрировано время передвижения (сидение, ходьба) и зависимость от постоянного мочевого катетера.
• Уровни седации будут измеряться по шкале седации Уилсона (1 — полное бодрствование и ориентация; 2 — сонливость; 3 — глаза закрыты, но их можно разбудить по команде; 4 — глаза закрыты, но их можно разбудить при легкой физической стимуляции; 5 — глаза закрыты, но нет). пробуждается при легкой физической стимуляции) будет регистрироваться во время оценки боли.
• Общая удовлетворенность пациентов облегчением боли будет оцениваться по 4-ступенчатой ​​шкале («очень хорошо», «хорошо», «умеренно» или «плохо») один раз в день во время визита во второй половине дня.
• Дополнительные данные, которые мы будем записывать, включают демографические данные (возраст, пол, вес, ASA), оперативные данные (например, продолжительность операции, количество вводимых жидкостей и крови).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Ballantyne, J.C., et al. Поддерживают ли фактические данные использование спинальной и эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах? Дж. Клин Анест, 2005 г. 17(5): с. 382-91.
2. Казинс, М.Дж. и Л.Е. Mather, Интратекальное и эпидуральное введение опиоидов. Анестезиология, 1984. 61(3): с. 276-310.
3. Кехлет, Х. и К. Холте, Влияние послеоперационной анальгезии на исход хирургического вмешательства. Бр Джей Анест, 2001. 87(1): с. 62-72.
4. Йегер, М.П., ​​и др., Эпидуральная анестезия и обезболивание у хирургических пациентов с высоким риском. Анестезиология, 1987. 66(6): с. 729-36.
5. Пелтон, Дж.Дж., Дж.П. Хоффман и Б.Л. Айзенберг, Сравнение функциональных проб печени после лобэктомии печени и клиновидной резекции печени. Ам Сург, 1998. 64(5): с. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken, and J. Vermylen, Антикоагулянты и спинно-эпидуральная анестезия. Анест Анальг, 1994 год. 79(6): с. 1165-77.
7. Матот И. и др. Эпидуральная анестезия и обезболивание при резекции печени. Анест Анальг, 2002 г. 95(5): с. 1179-81, оглавление.
8. Де Пьетри, Л., и др., Использование интратекального морфина для послеоперационного обезболивания после резекции печени: сравнение с эпидуральной анальгезией. Анест Анальг, 2006 г. 102(4): с. 1157-63.
9. Редаи И., Дж. Эмонд и Т. Брентдженс, Вопросы анестезии во время операции на печени. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): с. 401-11.
10. Саковска М. и др., Переход от эпидуральной к интратекальной морфиновой анальгезии в практике гепато-панкреато-билиарной хирургии. Мир J Surg, 2009. 33(9): с. 1802-8.
11. Милн, С.Э., П.Г. Хорган и Г.Н. Кенни, Контролируемые инфузии пропофола и ремифентанила с замкнутой анестезией при резекции печени. Анестезия, 2002. 57(1): с. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathecal + морфин АПК улучшает анальгезию в течение первых 24 часов после крупной абдоминальной операции по сравнению с одной АПК. Джан Джей Анест, 2003 год. 50(4): с. 355-61.
13. Гвирц, К.Х., и др., Безопасность и эффективность интратекальной опиоидной анальгезии при острой послеоперационной боли: семилетний опыт работы с 5969 хирургическими пациентами в Университетской больнице Индианы. Анест Анальг, 1999 год. 88(3): с. 599-604.
14. Сварт М., Сьюэлл Дж. и Томас Д. Интратекальное введение морфина при кесаревом сечении: оценка обезболивания, удовлетворенности и побочных эффектов. Анестезия, 1997. 52(4): с. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Интраоперационное введение ремифентанила может влиять на уровень боли в ближайшем послеоперационном периоде после обширной абдоминальной операции. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): с. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Сравнение ремифентанила и альфентанила у пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию. Анестезия, 1997. 52(4): с. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Седация во время спинномозговой анестезии: сравнение пропофола и мидазолама. Бр Джей Анест, 1990. 64(1): с. 48-52.
18. Weinbroum, AA, et al., Декстрометорфан для уменьшения боли в ближайшем и позднем послеоперационном периоде и потребления морфина у пациентов с ортопедической онкологией: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Рак, 2002. 95(5): с. 1164-70.