Confronto dei risultati di due tecniche di analgesia intraoperatoria dopo chirurgia epato-pancreato-biliare

CONTESTO Un inadeguato controllo del dolore dopo le procedure addominali potrebbe comportare un aumento della morbilità, della durata della degenza e un ritardo nel recupero complessivo. L'analgesia epidurale è attualmente una tecnica accettata nella chirurgia addominale maggiore [1-4]. I disturbi della coagulazione postoperatoria correlati alla chirurgia epatica, anche nei pazienti con normale coagulazione preoperatoria sottoposti a epatectomia non complicata, sollevano preoccupazioni circa la sicurezza dell'analgesia postoperatoria somministrata attraverso un catetere epidurale. I cambiamenti della coagulazione dopo la chirurgia epatica e il possibile aumento del rischio di complicanze emorragiche, incluso l'ematoma spinale, hanno limitato l'uso dell'analgesia epidurale [5-7].

Una gamma di tecniche analgesiche alternative può essere utilizzata per le principali resezioni epatiche o pancreatiche. È stato dimostrato che una singola dose di morfina intratecale (ITM), somministrata immediatamente prima dell'intervento chirurgico, seguita da analgesia postoperatoria con morfina controllata dal paziente (IV PCA), fornisce un soddisfacente sollievo dal dolore postoperatorio, non inferiore all'analgesia epidurale continua fino a 48 ore dopo chirurgia epatica [8, 9]. Un altro studio su pazienti sottoposti a chirurgia epato-pancreato-biliare ha dimostrato che l'ITM, rispetto all'analgesia epidurale toracica, è associata a una ridotta incidenza di ipotensione postoperatoria, fabbisogno di liquidi per via endovenosa, ospedalizzazione e incidenza di complicanze respiratorie [10]. In alternativa, pochi rapporti hanno dimostrato il vantaggio dell'utilizzo della somministrazione continua di oppioidi a breve durata d'azione per via endovenosa (IV), come il remifentanil. Questo regime ha dimostrato di facilitare l'estubazione precoce, di fornire un'eccellente stabilità emodinamica intraoperatoria e un rapido recupero [11]. Tuttavia, poiché il remifentanil viene rapidamente metabolizzato, alla fine dell'intervento chirurgico è necessario avviare un'altra strategia del dolore postoperatorio per prevenire un dolore inaccettabile nel periodo postoperatorio. Ciò è stato ottenuto mediante la somministrazione di morfina che ha dimostrato di fornire un efficace controllo del dolore postoperatorio (un bolo seguito da PCA IV).

Ad oggi, questi due regimi analgesici (ITM vs. remifentanil IV continuo) sono frequentemente utilizzati nel nostro istituto. Tuttavia, non ci sono dati in letteratura che dimostrino il beneficio di un regime rispetto all'altro. Pertanto, desideriamo determinare se esiste una differenza nell'efficacia analgesica tra le due tecniche poiché l'ottimizzazione del sollievo dal dolore perioperatorio in questo campo chirurgico in rapida espansione è della massima importanza.

METODI Disegno dello studio Lo studio sarà condotto come uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Intraoperatoriamente, l'anestesia e la gestione chirurgica seguiranno la routine. Gli integratori di liquidi e sangue per via endovenosa saranno somministrati secondo la decisione degli anestesisti. Inoltre, la decisione di estubare il paziente al termine dell'intervento sarà lasciata alla discrezione dell'anestesista. Dopo l'intervento, tutti i pazienti verranno trasferiti in terapia intensiva o in sala risveglio per almeno 24 ore. I pazienti possono anche essere trasferiti prima in sala risveglio e poi in terapia intensiva. Queste sono le routine nel nostro ospedale.

I pazienti con consenso verranno assegnati in modo casuale a due gruppi da un elenco generato dal computer:

Il gruppo 1 riceverà una singola dose di morfina intratecale (ITM, 4 µcg/kg o ~0,1-0,3 mg di morfina)[10, 12-14] prima dell'induzione dell'anestesia generale, seguita da analgesia postoperatoria con morfina controllata dal paziente (IV- PCA) per il dolore postoperatorio. Durante l'intervento, i cambiamenti emodinamici indicativi di dolore saranno trattati con remifentanil per via endovenosa (vedi sotto).

Il gruppo 2 verrà somministrato con un'infusione continua di remifentanil EV supportata da un singolo bolo di morfina EV, 0,2 mg/kg alla fine dell'intervento, seguita da morfina IV-PCA [15, 16].

I pazienti saranno seguiti per tre giorni dopo l'intervento. L'endpoint primario di questo studio è il dolore postoperatorio, che sarà valutato da diversi parametri:

1. Un punteggio del dolore analogico visivo soggettivo (VAS, scala 0-10 cm) durante il riposo, mentre si tossisce.
2. Tempo alla prima richiesta postoperatoria di analgesia (da IV PCA).
3. Consumo cumulativo di analgesici postoperatori (rapporto domanda/erogazione).
4. Necessità di supplementazione di analgesia alternativa

Gli endpoint secondari includeranno i livelli di sedazione, utilizzando il punteggio di sedazione di Wilson [17], la durata del catetere urinario a permanenza, il tempo di deambulazione (seduti, camminando), la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva (ICU) e la durata totale del ricovero, tempo di estubazione, necessità di reintubazione ed effetti avversi correlati all'analgesia (vedere la valutazione dettagliata dei pazienti).

Valutazione del paziente Tutti i pazienti saranno valutati nei primi tre giorni postoperatori dal servizio di dolore acuto durante le ore mattutine (7-10).

Endpoint primari

Il controllo del dolore sarà valutato secondo le seguenti misure:

• VAS [che va da "0" (nessun dolore) a "10" (peggior dolore immaginabile)] al mattino (tra le 7 e le 10) e il pomeriggio (tra le 13 e le 15) su POD 1,2,3. Il dolore sarà valutato a riposo e durante la tosse.
• Il tasso di attivazione IV-PCA (ovvero il numero di volte in cui è stato premuto il pulsante di erogazione) verrà registrato giornalmente (anche durante il periodo di blocco), al fine di valutare sia la domanda che il consumo di analgesia postoperatoria e documentare quei pazienti i cui bisogni analgesici non erano soddisfatti (con un rapporto tra tasso di attivazione e consegna > 1,5) [18].
• Il consumo cumulativo di morfina sarà valutato ogni 24 ore.
• Verrà registrato il momento della prima richiesta di analgesia postoperatoria e l'eventuale necessità di boli extra di analgesia o farmaco di salvataggio (compresi i dosaggi).

Endpoint secondari

Le misure di outcome secondari includeranno:

• Eventuali complicazioni correlate agli oppioidi: depressione respiratoria (definita come ipoventilazione, ipercapnia e acidosi respiratoria. Clinicamente manifestato quando PaCO2>60mmHg e pH del sangue<7,25); nausea; prurito; sedazione; eventi allergici.
• Verranno registrate eventuali complicanze correlate alla colonna vertebrale, ad es. cefalea post puntura durale.
• Complicanze emodinamiche e/o respiratorie intraoperatorie; tempo di estubazione.
• Verranno registrati il ​​tempo di deambulazione (seduta, camminata) e la dipendenza dal catetere urinario a permanenza.
• I livelli di sedazione saranno misurati con la scala di sedazione di Wilson (1, completamente sveglio e orientato; 2, sonnolenza; 3, occhi chiusi, ma risvegliabili con comando; 4, occhi chiusi, ma svegliabili con lieve stimolazione fisica; 5, occhi chiusi, non risvegliabile con una lieve stimolazione fisica) sarà registrato al momento della valutazione del dolore.
• La soddisfazione complessiva dei pazienti per il sollievo dal dolore sarà valutata con una scala a 4 stadi ("molto buono", "buono", "moderato" o "cattivo") una volta al giorno, durante la visita pomeridiana.
• Ulteriori dati che registreremo includono dati demografici (età, sesso, peso, ASA), dati operativi (ad es. durata dell'intervento chirurgico, quantità di liquidi e sangue somministrati).

RIFERIMENTI

1. Ballantyne, J.C., et al., Le prove supportano l'uso dell'anestesia spinale ed epidurale per la chirurgia? J Clin Anesth, 2005. 17(5): pag. 382-91.
2. Cugini, M.J. e L.E. Mather, Somministrazione intratecale ed epidurale di oppioidi. Anestesiologia, 1984. 61(3): pag. 276-310.
3. Kehlet, H. e K. Holte, Effetto dell'analgesia postoperatoria sull'esito chirurgico. Br J Anaesth, 2001. 87(1): pag. 62-72.
4. Yeager, MP, et al., Anestesia epidurale e analgesia in pazienti chirurgici ad alto rischio. Anestesiologia, 1987. 66(6): pag. 729-36.
5. Pelton, JJ, JP Hoffman e BL Eisenberg, Confronto dei test di funzionalità epatica dopo lobectomia epatica e resezione a cuneo epatico. Am Surg, 1998. 64(5): pag. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken e J. Vermylen, Anticoagulanti e anestesia spinale-epidurale. Anesth Analg, 1994. 79(6): pag. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Anestesia epidurale e analgesia nella resezione epatica. Anesth Analg, 2002. 95(5): pag. 1179-81, sommario.
8. De Pietri, L., et al., L'uso della morfina intratecale per alleviare il dolore postoperatorio dopo resezione epatica: un confronto con l'analgesia epidurale. Anesth Analg, 2006. 102(4): pag. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond e T. Brentjens, Considerazioni sull'anestesia durante la chirurgia del fegato. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): pag. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., Un cambiamento nella pratica dall'analgesia epidurale alla morfina intratecale per la chirurgia epato-pancreato-biliare. Mondo J Surg, 2009. 33(9): pag. 1802-8.
11. Milne, SE, PG Horgan e G.N. Kenny, Infusioni mirate di propofol e remifentanil con anestesia a circuito chiuso per resezione epatica. Anestesia, 2002. 57(1): pag. 93.
12. Devys, J.M., et al., La morfina intratecale + PCA migliora l'analgesia durante le prime 24 ore dopo un intervento chirurgico addominale maggiore rispetto alla sola PCA. Può J Anaesth, 2003. 50(4): pag. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., La sicurezza e l'efficacia dell'analgesia oppioide intratecale per il dolore postoperatorio acuto: sette anni di esperienza con 5969 pazienti chirurgici presso l'Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): pag. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell e D. Thomas, Morfina intratecale per taglio cesareo: una valutazione del sollievo dal dolore, della soddisfazione e degli effetti collaterali. Anestesia, 1997. 52(4): pag. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Il remifentanil intraoperatorio potrebbe influenzare i livelli di dolore nell'immediato periodo postoperatorio dopo un intervento chirurgico addominale maggiore. Acta Anesthesiol Scand, 2005. 49(10): pag. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Un confronto tra remifentanil e alfentanil in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Anestesia, 1997. 52(4): pag. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedazione durante l'anestesia spinale: confronto tra propofol e midazolam. Br J Anaesth, 1990. 64(1): pag. 48-52.
18. Weinbroum, AA, et al., Destrometorfano per la riduzione del dolore postoperatorio immediato e tardivo e del consumo di morfina nei pazienti oncologici ortopedici: uno studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco. Cancro, 2002. 95(5): pag. 1164-70.