Sammenligning av resultatet av to intraoperative analgesiteknikker etter hepato-pankreato-gallekirurgi

BAKGRUNN Utilstrekkelig smertekontroll etter abdominale prosedyrer kan føre til økt sykelighet, liggetid og forsinkelse i generell restitusjon. Epidural analgesi er i dag en akseptert teknikk ved større abdominalkirurgi [1-4]. Postoperative koagulasjonsforstyrrelser relatert til leverkirurgi, selv hos pasienter med normal preoperativ koagulasjon som gjennomgår ukomplisert hepatektomi, gir bekymring for sikkerheten ved postoperativ analgesi administrert gjennom et epiduralt kateter. Koagulasjonsendringer etter leveroperasjoner og mulig økt risiko for blødningskomplikasjoner, inkludert spinal hematom, har begrenset bruken av epidural analgesi [5-7].

En rekke alternative analgetiske teknikker kan brukes ved større lever- eller bukspyttkjertelreseksjoner. En enkelt dose intratekal morfin (ITM), administrert rett før operasjonen, etterfulgt av postoperativ pasientkontrollert morfinanalgesi (IV PCA), har vist seg å gi tilfredsstillende postoperativ smertelindring som ikke var dårligere enn kontinuerlig epidural analgesi opptil 48 timer etter leverkirurgi [8, 9]. En annen studie hos pasienter som gjennomgår hepato-pankreato-gallekirurgi har vist at ITM, sammenlignet med thorax epidural analgesi, er assosiert med redusert forekomst av postoperativ hypotensjon, intravenøst ​​væskebehov, sykehusinnleggelse og forekomst av respiratoriske komplikasjoner [10]. Alternativt har få rapporter vist fordelen med å bruke kontinuerlig administrering av intravenøs (IV) korttidsvirkende opioider, slik som remifentanil. Dette regimet har vist seg å lette tidligere ekstubering, for å gi utmerket intraoperativ hemodynamisk stabilitet og rask restitusjon [11]. Likevel, siden remifentanil metaboliseres raskt, er det behov for ved slutten av operasjonen å sette i gang en annen postoperativ smertestrategi for å forhindre uakseptabel smerte i den postoperative perioden. Dette har blitt oppnådd ved administrering av morfin som har vist seg å gi en effektiv postoperativ smertekontroll (en bolus etterfulgt av IV PCA).

Til dags dato er disse to smertestillende regimene (ITM vs. kontinuerlig IV remifentanil) ofte brukt i vår institusjon. Likevel er det ingen data i litteraturen som viser nytte av ett regime fremfor det andre. Vi ønsker derfor å finne ut om det er en forskjell i analgetisk effekt mellom de to teknikkene, da optimalisering av perioperativ smertelindring i dette raskt voksende kirurgiske feltet er av største betydning.

METODER Studiedesign Studien vil bli utført som en prospektiv, randomisert, dobbeltblindet. Intraoperativt vil anestesi og kirurgisk behandling følge rutinene. Intravenøs væske og blodtilskudd vil bli gitt i henhold til anestesilegenes vedtak. Avgjørelsen om å ekstubere pasienten ved slutten av operasjonen vil også bli overlatt til anestesiologens skjønn. Postoperativt vil alle pasienter bli overført til intensivavdelingen eller til utvinningsrommet i minst 24 timer. Pasienter kan også overføres først til utvinningsrommet og deretter til intensivavdelingen. Dette er rutinene på sykehuset vårt.

Godkjente pasienter vil bli tilfeldig allokert til to grupper etter en datamaskingenerert liste:

Gruppe 1 vil motta en enkelt dose intratekal morfin (ITM, 4 µcg/kg, eller ~0,1-0,3 mg morfin)[10, 12-14] før induksjon av generell anestesi, etterfulgt av postoperativ pasientkontrollert morfinanalgesi (IV- PCA) for postoperativ smerte. Intraoperativt vil hemodynamiske endringer som indikerer smerte behandles med intravenøs remifentanil (se nedenfor).

Gruppe 2 vil bli administrert med en kontinuerlig infusjon av IV remifentanil støttet av en enkelt bolus IV morfin, 0,2 mg/kg ved slutten av operasjonen, etterfulgt av IV-PCA morfin [15, 16].

Pasientene vil bli fulgt i tre dager postoperativt. Det primære endepunktet for denne studien er postoperativ smerte, som vil bli evaluert av flere parametere:

1. En subjektiv visuell analog smertescore (VAS, skala 0-10 cm) under hvile, mens du hoster.
2. Tid til første postoperative anmodning om analgesi (fra IV PCA).
3. Kumulativt postoperativt analgesiforbruk (behov/leveringsforhold).
4. Behov for supplering av alternativ analgesi

De sekundære endepunktene vil inkludere nivåer av sedasjon ved bruk av Wilson sedasjonsskåre [17], tidslengde med inneliggende urinkateter, tid til ambulasjon (sittende, gående), oppholdstid på intensivavdelingen (ICU) og total lengde på sykehusinnleggelse, tid til ekstubasjon, behov for re-intubasjon og analgesierelaterte bivirkninger (se detaljert pasientvurdering).

Pasientvurdering Alle pasienter vil bli vurdert i de tre første postoperative dagene av akutt smertetjeneste i morgentimene (7-10.00).

Primære endepunkter

Smertekontroll vil bli vurdert i henhold til følgende tiltak:

• VAS [som strekker seg fra "0" (ingen smerte) til "10" (verst tenkelige smerte)] om morgenen (mellom 7-10 am) og ettermiddag (mellom 13-15) på POD 1,2,3. Smerte vil bli evaluert i hvile og under hoste.
• Frekvensen for IV-PCA-aktivering (dvs. antall ganger leveringsknappen ble trykket på) vil bli registrert daglig (inkludert innenfor sperreperioden), for å evaluere både etterspørselen og forbruket av postoperativ analgesi, og dokumentere disse pasientene hvis smertestillende behov ikke ble oppfylt (med et forhold mellom aktivering og levering >1,5) [18].
• Akkumulert morfinforbruk vil bli vurdert hver 24. time.
• Tidspunktet for første forespørsel om postoperativ analgesi og ethvert behov for ekstra boluser av analgesi eller redningsmedisin (inkludert doser) vil bli registrert.

Sekundære endepunkter

Sekundære resultatmål vil omfatte:

• Eventuelle opioidrelaterte komplikasjoner: respirasjonsdepresjon (definert som hypoventilasjon, hyperkapni og respiratorisk acidose. Klinisk manifestert når PaCO2>60 mmHg, og blod pH <7,25); kvalme oppkast; kløe; sedasjon; allergiske hendelser.
• Eventuelle spinalrelaterte komplikasjoner vil bli registrert, f.eks. postdural punkteringshodepine.
• Intraoperative hemodynamiske og/eller respiratoriske komplikasjoner; tid til ekstubering.
• Tiden til ambulasjon (sittende, gående) og avhengighet av inneliggende urinkateter vil bli registrert.
• Sedasjonsnivåer vil bli målt med Wilson sedasjonsskalaen (1, helt våken og orientert; 2, døsig; 3, lukkede øyne, men kan vekkes med kommando; 4, lukkede øyne, men kan vekkes med mild fysisk stimulering; 5, lukkede øyne, ikke kan vekkes med mild fysisk stimulering) vil bli registrert ved smertevurdering.
• Den generelle pasientens tilfredshet med smertelindring vil bli evaluert med en 4-trinns skala ("veldig bra", "bra", "moderat" eller "dårlig") en gang daglig, under ettermiddagsbesøk.
• Ytterligere data vi vil registrere inkluderer demografi (alder, kjønn, vekt, ASA), operative data (f.eks. operasjonens varighet, mengde væske og blod administrert).

REFERANSER

1. Ballantyne, J.C., et al., Støtter bevisene bruken av spinal og epidural anestesi for kirurgi? J Clin Anesth, 2005. 17(5): s. 382-91.
2. Cousins, M.J. og L.E. Mather, Intratekal og epidural administrering av opioider. Anestesiologi, 1984. 61(3): s. 276-310.
3. Kehlet, H. og K. Holte, Effekt av postoperativ analgesi på kirurgisk utfall. Br J Anaesth, 2001. 87(1): s. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., Epidural anestesi og analgesi hos kirurgiske pasienter med høy risiko. Anestesiologi, 1987. 66(6): s. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman og B.L. Eisenberg, Sammenligning av leverfunksjonstester etter hepatisk lobektomi og hepatisk kilereseksjon. Am Surg, 1998. 64(5): s. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken og J. Vermylen, Antikoagulanter og spinal-epidural anestesi. Anesth Analg, 1994. 79(6): s. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Epidural anestesi og analgesi ved leverreseksjon. Anesth Analg, 2002. 95(5): s. 1179-81, innholdsfortegnelse.
8. De Pietri, L., et al., Bruken av intratekal morfin for postoperativ smertelindring etter leverreseksjon: en sammenligning med epidural analgesi. Anesth Analg, 2006. 102(4): s. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond og T. Brentjens, Anestetiske betraktninger under leverkirurgi. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): s. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., En endring i praksis fra epidural til intratekal morfinanalgesi for hepato-pankreato-gallekirurgi. World J Surg, 2009. 33(9): s. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan og G.N. Kenny, Målkontrollerte infusjoner av propofol og remifentanil med lukket sløyfeanestesi for leverreseksjon. Anestesi, 2002. 57(1): s. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathecal + PCA morfin forbedrer analgesi i løpet av de første 24 timene etter større abdominal kirurgi sammenlignet med PCA alene. Can J Anaesth, 2003. 50(4): s. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., Sikkerheten og effekten av intratekal opioidanalgesi for akutt postoperativ smerte: syv års erfaring med 5969 kirurgiske pasienter ved Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): s. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell og D. Thomas, Intratekal morfin for keisersnitt: en vurdering av smertelindring, tilfredshet og bivirkninger. Anestesi, 1997. 52(4): s. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Intraoperativ remifentanil kan påvirke smertenivået i den umiddelbare postoperative perioden etter større abdominal kirurgi. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): s. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., En sammenligning av remifentanil og alfentanil hos pasienter som gjennomgår større abdominal kirurgi. Anestesi, 1997. 52(4): s. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedasjon under spinal anestesi: sammenligning av propofol og midazolam. Br J Anaesth, 1990. 64(1): s. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextromethorphan for reduksjon av umiddelbar og sen postoperativ smerte og morfinforbruk hos ortopedisk onkologiske pasienter: en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind studie. Kreft, 2002. 95(5): s. 1164-70.