Srovnání výsledku dvou technik intraoperační analgezie po hepato-pankreato-biliární chirurgii

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Nedostatečná kontrola bolesti po břišních zákrocích může mít za následek zvýšenou nemocnost, délku pobytu a zpoždění celkového zotavení. Epidurální analgezie je v současné době akceptovanou technikou velkých břišních operací [1–4]. Pooperační poruchy koagulace související s operací jater, dokonce i u pacientů s normální předoperační koagulací podstupujících nekomplikovanou hepatektomii, vzbuzují obavy o bezpečnost pooperační analgezie podávané epidurálním katétrem. Koagulační změny po operaci jater a možné zvýšené riziko krvácivých komplikací, včetně míšního hematomu, omezily použití epidurální analgezie [5–7].

Pro velké resekce jater nebo pankreatu lze použít řadu alternativních analgetických technik. Bylo prokázáno, že jediná dávka intratekálního morfinu (ITM) podaná bezprostředně před operací, po níž následuje pooperační pacientem kontrolovaná morfinová analgezie (IV PCA), poskytuje uspokojivou pooperační úlevu od bolesti, která nebyla horší než kontinuální epidurální analgezie až 48 hodin po jaterní chirurgie [8, 9]. Jiná studie u pacientů podstupujících hepato-pankreato-biliární operaci prokázala, že ITM je ve srovnání s hrudní epidurální analgezií spojena se sníženým výskytem pooperační hypotenze, potřeby intravenózních tekutin, hospitalizací a výskytem respiračních komplikací [10]. Alternativně několik zpráv prokázalo výhodu použití kontinuálního podávání intravenózních (IV) krátkodobě působících opioidů, jako je remifentanil. Ukázalo se, že tento režim usnadňuje časnější extubaci, poskytuje vynikající intraoperační hemodynamickou stabilitu a rychlou rekonvalescenci [11]. Nicméně, protože je remifentanil rychle metabolizován, je potřeba na konci operace zahájit další strategii pooperační bolesti, aby se zabránilo nepřijatelné bolesti v pooperačním období. Toho bylo dosaženo podáváním morfinu, u kterého bylo prokázáno, že poskytuje účinnou kontrolu pooperační bolesti (bolus následovaný IV PCA).

Dosud jsou tyto dva analgetické režimy (ITM vs. kontinuální IV remifentanil) v našem ústavu často používány. Nicméně v literatuře nejsou žádné údaje, které by prokazovaly přínos jednoho režimu oproti druhému. Chceme proto zjistit, zda existuje rozdíl v analgetické účinnosti mezi těmito dvěma technikami, protože optimalizace peroperační úlevy od bolesti v tomto rychle se rozvíjejícím chirurgickém oboru je nanejvýš důležitá.

METODY Návrh studie Studie bude provedena jako prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená. Během operace se bude anestezie a chirurgické řešení řídit běžnými postupy. Podle rozhodnutí anesteziologa budou podávány intravenózní tekutiny a doplňky krve. Také rozhodnutí o extubaci pacienta na konci operace bude ponecháno na uvážení anesteziologa. Po operaci budou všichni pacienti převezeni na JIP nebo na dospávací pokoj po dobu nejméně 24 hodin. Pacienti mohou být také nejprve převezeni na dospávací pokoj a poté na JIP. To jsou rutiny v naší nemocnici.

Pacienti se souhlasem budou náhodně rozděleni do dvou skupin podle počítačem vytvořeného seznamu:

Skupina 1 dostane jednu dávku intratekálního morfinu (ITM, 4 µcg/kg nebo ~0,1-0,3 mg morfinu)[10, 12-14] před zahájením celkové anestezie, po které následuje pooperační pacientem kontrolovaná morfinová analgezie (IV- PCA) pro pooperační bolesti. Během operace budou hemodynamické změny indikující bolest léčeny intravenózním remifentanilem (viz níže).

Skupině 2 bude podávána kontinuální infuze IV remifentanilu podporovaná jedním bolusem IV morfinu, 0,2 mg/kg na konci operace, následovaná IV-PCA morfinem [15, 16].

Pacienti budou sledováni tři dny po operaci. Primárním cílovým parametrem této studie je pooperační bolest, která bude hodnocena několika parametry:

1. Subjektivní vizuální analogové skóre bolesti (VAS, škála 0-10 cm) v klidu, při kašli.
2. Čas do první pooperační žádosti o analgezii (z IV PCA).
3. Kumulativní spotřeba pooperační analgezie (poměr poptávka/doručení).
4. Potřeba doplňkové alternativní analgezie

Sekundární cílové parametry budou zahrnovat úrovně sedace pomocí Wilsonova sedačního skóre [17], délku doby se zavedeným močovým katétrem, dobu do chůze (sed, chůze), délku pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a celkovou délku hospitalizace, doba do extubace, potřeba opětovné intubace a nežádoucí účinky související s analgezií (viz podrobné hodnocení pacientů).

Hodnocení pacienta Všichni pacienti budou v prvních třech pooperačních dnech vyšetřeni službou akutní bolesti v ranních hodinách (7-10 hodin).

Primární koncové body

Kontrola bolesti bude hodnocena podle následujících opatření:

• VAS [v rozsahu od "0" (žádná bolest) do "10" (nejhorší představitelná bolest)] ráno (mezi 7-10 hodinou ráno) a odpoledne (mezi 13-15) v POD 1,2,3. Bolest bude hodnocena v klidu a při kašli.
• Rychlost aktivace IV-PCA (tj. kolikrát bylo stisknuto aplikační tlačítko) bude zaznamenávána denně (včetně období blokování), aby bylo možné vyhodnotit jak potřebu, tak spotřebu pooperační analgezie a dokumentovat tyto pacienty. jejichž analgetické potřeby nebyly splněny (s poměrem aktivace k rychlosti porodu > 1,5) [18].
• Kumulativní spotřeba morfinu bude hodnocena každých 24 hodin.
• Zaznamená se čas prvního požadavku na pooperační analgezii a případná potřeba dalších bolusů analgezie nebo záchranného léku (včetně dávek).

Sekundární koncové body

Sekundární výsledná opatření budou zahrnovat:

• Jakékoli komplikace související s opioidy: respirační deprese (definovaná jako hypoventilace, hyperkapnie a respirační acidóza. Klinicky se projeví, když PaCO2 > 60 mmHg a pH krve < 7,25); nevolnost/zvracení; pruritus; sedace; alergické příhody.
• Budou zaznamenány jakékoli komplikace související s páteří, např. postdurální punkční bolest hlavy.
• Intraoperační hemodynamické a/nebo respirační komplikace; čas do extubace.
• Bude zaznamenána doba do chůze (sed, chůze) a závislost na zavedeném močovém katétru.
• Úrovně sedace budou měřeny pomocí Wilsonovy sedační stupnice (1, zcela bdělý a orientovaný; 2, ospalý; 3, oči zavřené, ale probouzetelné příkazem; 4, oči zavřené, ale probouzetelné mírnou fyzickou stimulací; 5, oči zavřené, ne vzrušitelný s mírnou fyzickou stimulací) budou zaznamenány v době hodnocení bolesti.
• Celková spokojenost pacientů s úlevou od bolesti bude hodnocena pomocí 4stupňové stupnice („velmi dobrá“, „dobrá“, „střední“ nebo „špatná“) jednou denně během odpolední návštěvy.
• Mezi další údaje, které budeme zaznamenávat, patří demografické údaje (věk, pohlaví, váha, ASA), operativní údaje (např. délka operace, množství podaných tekutin a krve).

REFERENCE

1. Ballantyne, J.C., et al., Podporují důkazy použití spinální a epidurální anestezie pro chirurgii? J Clin Anesth, 2005. 17(5): str. 382-91.
2. Cousins, M.J. a L.E. Mather, Intratekální a epidurální podávání opioidů. Anesteziologie, 1984. 61(3): str. 276-310.
3. Kehlet, H. a K. Holte, Vliv pooperační analgezie na chirurgický výsledek. Br J Anaesth, 2001. 87(1): str. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., Epidurální anestezie a analgezie u vysoce rizikových chirurgických pacientů. Anesteziologie, 1987. 66(6): str. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman a B.L. Eisenberg, Srovnání jaterních testů po jaterní lobektomii a resekci jaterního klínu. Am Surg, 1998. 64(5): str. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken a J. Vermylen, Antikoagulancia a spinální-epidurální anestezie. Anesth Analg, 1994. 79(6): str. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Epidurální anestezie a analgezie při resekci jater. Anesth Analg, 2002. 95(5): str. 1179-81, obsah.
8. De Pietri, L., et al., Použití intratekálního morfinu pro úlevu od pooperační bolesti po resekci jater: srovnání s epidurální analgezií. Anesth Analg, 2006. 102(4): str. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond a T. Brentjens, Anestetické úvahy při operaci jater. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): str. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., Změna praxe od epidurální k intratekální morfinové analgezii pro hepato-pankreato-biliární chirurgii. Svět J Surg, 2009. 33(9): str. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan a G.N. Kenny, Cílově kontrolované infuze propofolu a remifentanilu s anestezií s uzavřenou smyčkou pro resekci jater. Anestezie, 2002. 57(1): str. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathekální + PCA morfin zlepšuje analgezii během prvních 24 hodin po velké břišní operaci ve srovnání se samotnou PCA. Can J Anaesth, 2003. 50(4): str. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., Bezpečnost a účinnost intratekální opioidní analgezie pro akutní pooperační bolest: sedmiletá zkušenost s 5969 chirurgickými pacienty v Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): str. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell a D. Thomas, Intratekální morfin pro císařský řez: posouzení úlevy od bolesti, spokojenosti a vedlejších účinků. Anestezie, 1997. 52(4): str. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Intraoperační remifentanil může ovlivnit úrovně bolesti v bezprostředním pooperačním období po velké břišní operaci. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): str. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Srovnání remifentanilu a alfentanilu u pacientů podstupujících velkou břišní operaci. Anestezie, 1997. 52(4): str. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedace během spinální anestezie: srovnání propofolu a midazolamu. Br J Anaesth, 1990. 64(1): str. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextromethorphan pro snížení okamžité a pozdní pooperační bolesti a spotřeby morfinu u ortopedických onkologických pacientů: randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie. Rakovina, 2002. 95(5): str. 1164-70.