Ketofol vs Propofol 用于急诊科程序镇静和镇痛

用于疼痛手术的程序性镇静和镇痛 (PSA) 是急诊医学中的标准护理。

理想的 PSA 剂应该是安全的，易于给药，提供镇痛和健忘症，起效快，恢复快，副作用最小。 已经研究了多种用于程序镇静的药物，但目前使用的没有一种药物符合所有这些标准。 异丙酚和氯胺酮是众所周知且经常用于程序镇静的两种药物。 这两种药物都已被证明是非常有效的，但每种药物在急救实践中都有重要的局限性。 已知异丙酚会以剂量依赖性方式引起呼吸抑制、呼吸暂停和低血压。 氯胺酮显示出比异丙酚更长的恢复时间，接受氯胺酮镇静的患者容易出现呕吐和令人不快的苏醒反应。 氯胺酮和异丙酚的联合使用在理论上是令人信服的，因为异丙酚的镇静作用在逻辑上应该平衡氯胺酮的恶心和拟精神病作用，而与氯胺酮相比，低剂量氯胺酮实现深度镇静的能力在逻辑上应该允许更短的生理恢复时间独自的。 同样，氯胺酮提供异丙酚所不具备的镇痛作用，并且在考虑气道事件时已被证明比使用芬太尼等阿片类镇痛剂更安全。 本研究旨在评估氯胺酮-丙泊酚组合，该组合可能提供有效的程序镇静和镇痛，同时使患者暴露于与呼吸抑制相关的风险较低，因为氯胺酮和丙泊酚的不同作用可能导致不良事件少于单独使用任何一种药物。

异丙酚是一种非阿片类、非巴比妥类镇静催眠药，其理想特性包括起效快、作用持续时间短以及产生镇静作用的可靠性。 它还具有止吐作用，但没有镇痛作用。 副作用包括剂量相关的心血管和呼吸抑制以及心动过缓。 这种剂量依赖性呼吸抑制、呼吸暂停和低血压可能会阻碍异丙酚的广泛临床应用。 此外，由于缺乏镇痛作用，可能需要使用其他药物在程序镇静期间提供镇痛作用。 众所周知，阿片类镇痛与丙泊酚镇静联合使用会增加气道不良事件的风险。

氯胺酮是一种归类为解离镇静剂的药剂，已知可提供有效且安全的程序镇静，同时保持气道反射和呼吸驱动。 在急诊科使用氯胺酮治疗严重急性疼痛已被证明可以减少创伤患者对阿片类药物的需求，并减少异丙酚注射的疼痛。 在异丙酚深度镇静期间，在急诊科程序镇静期间使用亚游离氯胺酮进行镇痛导致气道不良事件少于芬太尼。 单独使用氯胺酮进行程序镇静的主要局限性在于其较长的恢复时间和烦躁发作反应的发生率，尤其是在成人中。

氯胺酮-丙泊酚组合已成功且安全地用于多种用途，包括妇科和眼科手术、脊髓麻醉镇静以及成人和儿童的心血管手术。 将氯胺酮和异丙酚混合在同一个注射器中已被证明在手术室和办公室环境中都是安全有效的。 将氯胺酮与丙泊酚联合使用似乎可以提供麻醉协同作用和扩大的治疗指数，允许以不太可能导致呼吸抑制的剂量诱导麻醉和镇静。 因此，氯胺酮和异丙酚的组合作为一种急诊科程序镇静方案受到了关注，它允许使用比单独使用每种药物通常所需的药物剂量更低的药物剂量来提供 PSA，从而可能导致更少的副作用和更短的恢复时间。 丙泊酚是一种有效的镇静剂，具有抗恶心的特性，被认为可能会减轻氯胺酮引起的不良心理模拟和恶心作用。 众所周知，氯胺酮和异丙酚在聚丙烯注射器中混合时具有物理和化学稳定性，并且在全身麻醉期间，该混合物在健康患者中显示出稳定的呼吸和血液动力学参数。 在 ED 中联合使用氯胺酮和异丙酚是有限的。 一项针对 20 名儿童的初步研究表明，从单独的注射器向 ED 患者施用氯胺酮和异丙酚可产生可靠的深度镇静效果，几乎没有副作用。 儿童和成人的前瞻性 ED 病例系列表明，氯胺酮和异丙酚以 1:1 的比例混合在单个注射器中（所谓的“酮酚”）似乎是一种有效的 ED PSA 药物，耐受性良好且看起来安全。 迄今为止，还没有任何随机试验将单注射器酮酚酚与其他已知的 ED PSA 药物进行比较，因此氯胺酮-丙泊酚组合（酮酚酚）的理论优势尚不明确。

方法论 实验设计：本研究将是一项前瞻性、双盲、随机的临床试验。 使用明确的标准对异丙酚在急诊科程序镇静中的应用文献进行了系统回顾。 根据以下标准选择试验：1) 单独使用丙泊酚作为镇静剂，2) 在程序镇静开始之前，在程序前镇痛剂使用之间至少有 30 分钟的“清除”期，3) 间歇性使用丙泊酚推注技术，4) 大于 14 岁的患者，5) 发表的研究不到 10 年，6) 在急诊科进行的研究。

确定了九项研究，共计 1679 名患者。 根据气道事件的魁北克标准定义，就报告的气道事件对这些进行了审查。 这些研究的复合气道不良事件为 21%（95% CI 19.05% 至 22.95%）。

然后根据现有文献确定氯胺酮-异丙酚镇静研究的复合魁北克标准不良事件发生率。 确定了三项研究，共纳入 166 名患者。 还包括在 LGH 进行的前瞻性病例系列 (n=328) 的气道事件数据。 汇总结果得出的复合气道不良事件率为 8%（95% CI 5.87% 至 10.73%）。

基于这些数据（丙泊酚组的事件发生率为 21%，氯胺酮-丙泊酚组的预期事件发生率为 8%），每组需要 129 名受试者（总共 258 名受试者）才能有 80% 的能力检测到这个幅度或更大（alpha 0.05，双边计算）。 总注册人数将增加 10%，以抵消潜在的辍学人数，从而使总样本量达到 284 名受试者（每组 142 名）。 将从所有患者或 18 岁以下患者的父母/监护人处获得书面知情同意书。

招生预测：狮门医院的急诊科目前平均每月进行 55 次程序镇静。 假设 50% 的入组率（基于其他 ED 随机试验中的本地入组经验），预计将在 12 个月内完成全部研究入组。

所有患者都将根据主治医师的判断接受术前镇痛。 为了进入研究，在镇痛剂使用和程序镇静开始之间将有至少 30 分钟的“清除”期。 将使用基于网络的随机数生成器准备包含随机分配给异丙酚单独或氯胺酮异丙酚的密封信封。 将进行块随机化（随机块大小）以确保在整个注册过程中研究的两组之间的近似分配，从而在任何意外事件导致试验在完成注册之前终止时最大化统计功效。 数据，包括交叉或污染（这两种情况都极不可能发生）将根据意向治疗原则进行分析。

相同的预先准备好的注射器将包含单独的异丙酚或氯胺酮异丙酚混合物，由经过培训和在职的注册护士准备。 药物将由急诊科临床药剂师监督。 为了协助致盲，患者将佩戴反光太阳镜，以掩盖研究调查人员的眼球运动（眼球震颤 - 氯胺酮的一种已知作用）。

所有镇静都将根据温哥华海岸卫生局急诊科程序镇静和镇痛指南的指示，在持续的心肺监测下进行。 所有程序性镇静活动都需要经过认证的急诊医师、注册护士和呼吸治疗师参加。 包括心率、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳在内的生命体征将被连续监测并每 2 分钟记录一次。 每 4 分钟记录一次血压。

将使用单独的标准化数据表来收集研究药物给药时间、程序开始时间、程序完成时间和生理恢复时间。 恢复将在程序完成后每 2 分钟使用修改后的 Aldrete 量表进行评估，直到完全恢复，定义为最低累积分数 8。 将要求主治医师记录手术过程中发生的任何并发症以及是否需要任何干预措施。 还将要求照顾患者的护士记录恢复阶段发生的任何不良事件。 为评估研究盲法的成功与否，在每次镇静结束时，主治医师和护士将被要求独立猜测相关患者接受的是仅异丙酚还是氯胺酮-异丙酚。 主要和次要结果将在镇静程序和恢复过程中进行评估，在绝大多数情况下不到一小时。 生活质量和疼痛评分将在镇静程序 72 小时后通过电话访谈进行评估。

分析：研究启动前的统计咨询是通过 VCHRI 临床流行病学和评估中心 (C2E2) 获得的。

主要结果分析：

将按治疗组报告患有呼吸系统 AE 的患者人数比例。 将确定治疗组之间差异的 95% CI。 两个比例的相等性将使用 Fisher 精确检验进行检验。

次要结果分析：

镇静质量。 将报告每个治疗组在手术期间 RSS < 5 或在手术期间任何时间需要进一步镇静的患者的数量和比例。 两个比例的相等性将使用 Fisher 精确检验进行检验。 对于所有其他次要结果，仅计划进行描述性分析。

安全结果分析：

将以 95% CI 报告治疗组的并发症和不良事件（不包括呼吸系统）的频率和百分比。

中期分析：

没有计划对有效性或安全性进行中期分析。

Mann-Whitney 检验将用于比较组间满意度水平（按顺序测量）的差异。

p值<0.05将被认为具有统计学意义。