Кетофол против пропофола для процедурной седации и обезболивания отделения неотложной помощи

Процедурная седация и обезболивание (PSA) при болезненных процедурах является стандартом оказания неотложной помощи.

Идеальный агент ПСА должен быть безопасным, простым в применении, обеспечивать обезболивание и амнезию с быстрым началом, быстрым выздоровлением и минимальными побочными эффектами. Было изучено множество лекарств для процедурной седации, но ни одно лекарство, используемое в настоящее время, не отвечает всем этим критериям. Двумя препаратами, которые хорошо известны и часто используются для процедурной седации, являются пропофол и кетамин. Было показано, что оба препарата очень эффективны, но каждый из них имеет важные ограничения в неотложной практике. Известно, что пропофол вызывает угнетение дыхания, апноэ и гипотензию дозозависимым образом. Кетамин демонстрирует более длительное время восстановления, чем пропофол, и пациенты, получающие седативный эффект кетамина, склонны к рвоте и неприятным реакциям. Использование комбинации кетамина и пропофола теоретически убедительно, поскольку седативные эффекты пропофола должны логически уравновешивать тошнотворные и психомиметические эффекты кетамина, в то время как способность достигать глубокого седативного эффекта при более низких дозах кетамина должна логически обеспечивать более короткое физиологическое время восстановления по сравнению с кетамином. один. Кроме того, кетамин обеспечивает анальгетический эффект, который отсутствует у пропофола, и было показано, что он безопаснее, чем использование опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, при рассмотрении проблем с дыхательными путями. Это исследование направлено на оценку комбинации кетамина и пропофола, которая потенциально обеспечивает эффективную процедурную седацию и обезболивание, подвергая пациентов меньшему риску, связанному с угнетением дыхания, поскольку дифференциальные эффекты кетамина и пропофола могут привести к меньшему количеству побочных эффектов, чем любое лекарство, используемое по отдельности.

Пропофол является неопиоидным, не барбитуратным, седативно-снотворным средством, желательные свойства которого включают быстрое начало действия, короткую продолжительность действия и надежность в обеспечении седативного эффекта. Он также действует как противорвотное средство, но не обладает обезболивающими свойствами. Побочные эффекты включают дозозависимую сердечно-сосудистую и респираторную депрессию и брадикардию. Это дозозависимое угнетение дыхания, апноэ и гипотензия могут создавать препятствия для широкого клинического применения пропофола. Кроме того, отсутствие обезболивающего эффекта может потребовать использования других средств для облегчения боли во время процедурной седации. Хорошо известно, что использование опиоидной анальгезии в сочетании с седативным действием пропофола увеличивает риск нежелательных явлений со стороны дыхательных путей.

Кетамин является агентом, классифицируемым как диссоциативное седативное средство, и известно, что он обеспечивает эффективную и безопасную процедурную седацию с сохранением рефлексов дыхательных путей и дыхательного драйва. Было показано, что использование кетамина при сильной острой боли в отделении неотложной помощи снижает потребность в опиоидах у пациентов с травмами, а также уменьшает боль от инъекции пропофола. Во время глубокой седации пропофолом использование субдиссоциативного кетамина для обезболивания во время процедурной седации отделения неотложной помощи приводит к меньшему количеству нежелательных явлений со стороны дыхательных путей, чем при использовании фентанила. Основными ограничениями использования только кетамина для процедурной седации являются его более длительное время восстановления и частота возникновения дисфорических реакций, особенно у взрослых.

Комбинация кетамина и пропофола успешно и безопасно используется для различных целей, включая гинекологические и офтальмологические процедуры, седацию при спинномозговой анестезии и сердечно-сосудистые процедуры как у взрослых, так и у детей. Было показано, что кетамин и пропофол, смешанные в одном шприце, безопасны и эффективны как в операционной, так и в условиях офиса. Комбинация кетамина с пропофолом, по-видимому, обеспечивает анестетический синергизм с расширенным терапевтическим индексом, позволяя вызывать анестезию и седативный эффект в дозах, менее вероятно ведущих к угнетению дыхания. Таким образом, комбинация кетамина и пропофола вызвала интерес в качестве режима процедурной седации в отделении неотложной помощи, который позволяет обеспечить ПСА с использованием более низких доз препарата, чем обычно требуется для каждого агента в отдельности, что потенциально приводит к меньшему количеству побочных эффектов и более короткому времени восстановления. Пропофол является сильнодействующим седативным средством, обладающим противорвотными свойствами, и считается, что он, вероятно, смягчает проблематичные неблагоприятные психомиметические и вызывающие тошноту эффекты кетамина. Известно, что кетамин и пропофол физически и химически стабильны при смешивании в полипропиленовых шприцах, и смесь демонстрирует стабильные респираторные и гемодинамические параметры у здоровых пациентов во время общей анестезии. Использование комбинации кетамина и пропофола в неотложной помощи ограничено. Пилотное исследование с участием 20 детей показало, что кетамин и пропофол, вводимые из отдельных шприцев пациентам с ЭД, приводили к надежному глубокому седативному эффекту с небольшим количеством побочных эффектов. Проспективная серия случаев ЭД у детей и взрослых показала, что кетамин и пропофол, смешанные в одном шприце в соотношении 1:1 (так называемый «кетофол»), по-видимому, являются эффективным ПСА-препаратом ЭД, который хорошо переносится и кажется безопасным. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных испытаний, сравнивающих кетофол в одном шприце с другими известными препаратами ПСА для ЭД, поэтому теоретические преимущества комбинации кетамина и пропофола (кетофола) еще окончательно не известны.

Методология План эксперимента: Это исследование будет проспективным двойным слепым рандомизированным клиническим испытанием. Был проведен систематический обзор литературы по использованию пропофола при процедурной седации в отделении неотложной помощи с использованием четких критериев. Испытания были отобраны на основе следующих критериев: 1) в качестве седативного средства использовался только пропофол, 2) по крайней мере 30-минутный период «вымывания» между предпроцедурным применением анальгетиков до начала процедурной седации, 3) пропофол применялся прерывисто. болюсный метод, 4) пациенты старше 14 лет, 5) исследование, опубликованное менее 10 лет назад, 6) исследование, проведенное в отделении неотложной помощи.

Было выявлено девять исследований с участием 1679 пациентов. Они были рассмотрены в отношении сообщений о событиях в дыхательных путях на основе определений Квебекских критериев для событий в дыхательных путях. Суммарное нежелательное явление со стороны дыхательных путей в этих исследованиях составило 21% (95% ДИ от 19,05% до 22,95%).

Затем из доступной литературы была определена комбинированная частота нежелательных явлений по Квебекским критериям для исследований седативного действия кетамина и пропофола. Было выявлено три исследования с общим числом участников 166 пациентов. Также были включены данные о событиях в дыхательных путях из проспективной серии случаев (n = 328), выполненных в LGH. Объединенные результаты дали комбинированную частоту нежелательных явлений со стороны дыхательных путей 8% (95% ДИ от 5,87% до 10,73%).

Основываясь на этих данных (частота событий 21% в группе пропофола, ожидаемая частота событий 8% в группе кетамина и пропофола), потребуется 129 субъектов в каждой группе (всего 258 субъектов), чтобы иметь 80% мощность для обнаружения разницы эта величина или больше (альфа 0,05, двусторонний расчет). Дополнительные 10% зачисленных будут добавлены к общему количеству зачисленных, чтобы компенсировать потенциальное отсев, в результате чего общий размер выборки составит 284 субъекта (по 142 в каждой группе). Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов или от родителей/опекунов в возрасте до 18 лет.

Прогноз регистрации: Отделение неотложной помощи больницы Лайонс-Гейт в настоящее время проводит в среднем 55 процедур седации в месяц. При допущении 50% охвата (исходя из локального опыта охвата другими рандомизированными исследованиями неотложной помощи) можно было бы ожидать, что полный набор участников исследования произойдет в течение 12 месяцев.

Все пациенты будут получать предпроцедурную анальгезию по усмотрению лечащего врача. Для включения в исследование должен пройти как минимум 30-минутный период «вымывания» между применением анальгетиков и началом процедурной седации. Запечатанные конверты, содержащие рандомизированное назначение либо только пропофола, либо кетамина-пропофола, будут подготовлены с использованием онлайн-генератора случайных чисел. Будет выполнена рандомизация блоков (размеры блоков случайны), чтобы обеспечить приблизительное распределение между двумя группами исследования на протяжении всего набора, таким образом максимизируя статистическую мощность, если какие-либо непредвиденные события приведут к прекращению исследования до полного набора. Данные, в том числе пересечения или контаминация (оба случая крайне маловероятны), будут анализироваться по принципу намерения лечить.

Идентичные предварительно подготовленные шприцы будут содержать либо пропофол отдельно, либо смесь кетамина и пропофола, приготовленные обученными и работающими дипломированными медсестрами. Лекарства будут контролироваться клиническим фармацевтом отделения неотложной помощи. Чтобы помочь в ослеплении, пациенты будут носить отражающие солнцезащитные очки, чтобы скрыть движения глаз (нистагм - известный эффект кетамина) от исследователей исследования.

Все седативные средства будут проводиться под непрерывным кардиореспираторным мониторингом в соответствии с рекомендациями Ванкуверского прибрежного управления здравоохранения по процедурной седации и обезболиванию отделения неотложной помощи. Все процедурные мероприятия по седации требуют присутствия сертифицированного врача неотложной помощи, дипломированной медсестры и респираторного терапевта. Жизненно важные признаки, включая частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение кислородом и содержание углекислого газа в конце выдоха, будут непрерывно контролировать и регистрировать каждые 2 минуты. Артериальное давление будет регистрироваться каждые 4 минуты.

Отдельный стандартизированный лист данных будет использоваться для сбора данных о времени введения исследуемого препарата, времени начала процедуры, времени завершения процедуры и времени физиологического восстановления. Восстановление будет оцениваться после завершения процедуры с использованием модифицированной шкалы Aldrete каждые 2 минуты до полного восстановления, определяемого как минимальный совокупный балл 8. Лечащего врача попросят задокументировать любые осложнения, возникшие во время процедуры, и необходимость каких-либо вмешательств. Медсестру, ухаживающую за пациентом, также попросят записывать любые нежелательные явления, возникающие на этапе восстановления. Чтобы оценить успех ослепления исследования, по завершении каждой седации лечащего врача и медсестру попросят независимо угадать, получал ли рассматриваемый пациент только пропофол или кетамин-пропофол. Первичные и вторичные результаты будут оцениваться в ходе процедуры седации и восстановления, в подавляющем большинстве случаев менее одного часа. Качество жизни и показатели боли будут оцениваться с помощью телефонного интервью через 72 часа после процедуры седации.

Анализ. Статистическая консультация перед началом исследования была получена через Центр клинической эпидемиологии и оценки VCHRI (C2E2).

Анализ первичного результата:

Доля пациентов, страдающих респираторными НЯ, будет указана по группам лечения. Будет определен 95% ДИ для разницы между группами лечения. Равенство двух пропорций будет проверено с помощью точного критерия Фишера.

Анализ вторичных результатов:

Качество седации. Количество и доля пациентов с RSS < 5 во время процедуры или нуждающихся в дополнительной седации в любой момент во время процедуры будут указаны для каждой группы лечения. Равенство двух пропорций будет проверено с помощью точного критерия Фишера. Для всех остальных вторичных исходов планируется только описательный анализ.

Анализ показателей безопасности:

Частота и процент осложнений и нежелательных явлений (за исключением респираторных) по группам лечения будут представлены с 95% ДИ.

Промежуточный анализ:

Нет запланированных промежуточных анализов эффективности или безопасности.

Тест Манна-Уитни будет использоваться для сравнения различий в уровнях удовлетворенности (измеряемых по порядковой шкале) между группами.

Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.