Ketofol frente a propofol para la sedación y la analgesia en los procedimientos del departamento de urgencias

La sedación y analgesia de procedimiento (PSA) para procedimientos dolorosos es el estándar de atención en medicina de emergencia.

El agente de PSA ideal debe ser seguro, fácil de administrar, proporcionar analgesia y amnesia con un inicio rápido, una recuperación rápida y un mínimo de efectos adversos. Se ha estudiado una variedad de medicamentos para la sedación en procedimientos, pero ninguno de los medicamentos utilizados en la actualidad cumple con todos estos criterios. Dos medicamentos que son bien conocidos y que se usan a menudo para la sedación en procedimientos son el propofol y la ketamina. Se ha demostrado que ambos medicamentos son altamente efectivos, pero cada uno tiene limitaciones importantes en la práctica de emergencia. Se sabe que el propofol causa depresión respiratoria, apnea e hipotensión de forma dependiente de la dosis. La ketamina muestra un tiempo de recuperación más prolongado que el propofol y los pacientes que reciben sedación con ketamina son propensos a los vómitos y a las desagradables reacciones emergentes. El uso de ketamina y propofol en combinación es teóricamente convincente, ya que los efectos sedantes del propofol deberían equilibrar lógicamente los efectos nauseabundos y psicomiméticos de la ketamina, mientras que la capacidad de lograr una sedación profunda con dosis más bajas de ketamina debería permitir lógicamente un tiempo de recuperación fisiológica más corto en comparación con la ketamina. solo. Además, la ketamina proporciona un efecto analgésico que está ausente con el propofol y se ha demostrado que es más seguro que el uso de analgesia opioide como el fentanilo cuando se consideran eventos en las vías respiratorias. Este estudio busca evaluar una combinación de ketamina y propofol que potencialmente brinde una sedación y analgesia de procedimiento eficaz mientras expone a los pacientes a menos riesgos asociados con la depresión respiratoria, ya que los efectos diferenciales de la ketamina y el propofol pueden conducir a menos eventos adversos que cualquiera de los medicamentos usados ​​solos.

El propofol es un agente sedante-hipnótico no opioide, no barbitúrico, cuyas propiedades deseables incluyen su inicio rápido, acción de corta duración y confiabilidad en la producción de sedación. También actúa como antiemético pero no tiene propiedades analgésicas. Los efectos adversos incluyen depresión cardiovascular y respiratoria relacionada con la dosis y bradicardia. Esta depresión respiratoria, apnea e hipotensión dependientes de la dosis pueden presentar barreras para la utilidad clínica generalizada del propofol. Además, la falta de un efecto analgésico puede hacer necesario el uso de otros agentes para aliviar el dolor durante la sedación del procedimiento. Se sabe que el uso de analgesia opioide junto con la sedación con propofol aumenta el riesgo de eventos adversos en las vías respiratorias.

La ketamina es un agente clasificado como sedante disociativo y se sabe que proporciona una sedación de procedimiento eficaz y segura con la preservación de los reflejos de las vías respiratorias y el impulso respiratorio. Se ha demostrado que el uso de ketamina para el dolor agudo intenso en el servicio de urgencias disminuye los requisitos de opioides en pacientes traumatizados y reduce el dolor de la inyección de propofol. Durante la sedación profunda con propofol, el uso de ketamina subdisociativa para la analgesia durante la sedación para procedimientos en el departamento de emergencias produce menos eventos adversos en las vías respiratorias que el fentanilo. Las principales limitaciones del uso de ketamina sola para la sedación en procedimientos es su mayor tiempo de recuperación y la incidencia de reacciones de emergencia disfórica, especialmente en adultos.

La combinación de ketamina y propofol se ha utilizado con éxito y seguridad para una variedad de propósitos, incluidos procedimientos ginecológicos y oftalmológicos, sedación para anestesia espinal y procedimientos cardiovasculares en adultos y niños. Se ha demostrado que la mezcla de ketamina y propofol en la misma jeringa es segura y eficaz tanto en el quirófano como en el consultorio. La combinación de ketamina con propofol parece proporcionar una sinergia anestésica con un índice terapéutico ampliado, lo que permite la inducción de la anestesia y la sedación en dosis menos propensas a provocar depresión respiratoria. Por lo tanto, la combinación de ketamina y propofol ha recibido interés como un régimen de sedación para procedimientos en el departamento de emergencias que permite la administración de PSA utilizando dosis de fármaco más bajas que las que normalmente se requieren para cada agente solo, lo que podría generar menos efectos adversos y tiempos de recuperación más cortos. El propofol es un sedante potente y con propiedades antinauseosas y se cree que probablemente mitiga los problemáticos efectos psicomiméticos adversos y nauseabundos de la ketamina. Se sabe que la ketamina y el propofol son física y químicamente estables cuando se mezclan en jeringas de polipropileno y la mezcla muestra parámetros hemodinámicos y respiratorios estables en pacientes sanos durante la anestesia general. El uso combinado de ketamina y propofol en el servicio de urgencias es limitado. Un estudio piloto de 20 niños mostró que la ketamina y el propofol administrados con jeringas separadas a pacientes con urgencias dieron como resultado una sedación profunda confiable con pocos efectos adversos. Las series de casos prospectivos de DE en niños y adultos han demostrado que la mezcla de ketamina y propofol en una sola jeringa en una proporción de 1: 1 (llamado "ketofol") parece ser un agente eficaz de PSA para la DE que se tolera bien y parece seguro. Hasta la fecha, no ha habido ningún ensayo aleatorizado que compare el ketofol en una sola jeringa con otros agentes de PSA para la disfunción eréctil conocidos, por lo que las ventajas teóricas de la combinación de ketamina y propofol (ketofol) aún no se conocen definitivamente.

Metodología Diseño Experimental: Este estudio será un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre el uso de propofol en la sedación para procedimientos de urgencias utilizando criterios explícitos. Los ensayos se seleccionaron según los siguientes criterios: 1) propofol solo fue el agente de sedación utilizado, 2) Al menos un período de "lavado" de 30 minutos entre el uso de analgésicos previos al procedimiento antes del comienzo de la sedación del procedimiento, 3) Propofol utilizado de forma intermitente técnica de bolo, 4) Pacientes mayores de 14 años, 5) Estudio publicado hace menos de 10 años, 6) Estudio realizado en el servicio de urgencias.

Se identificaron nueve estudios con un total de 1679 pacientes. Estos se revisaron con respecto a los eventos de las vías respiratorias informados según las definiciones de los Criterios de Quebec para los eventos de las vías respiratorias. El evento adverso combinado de las vías respiratorias de estos estudios fue del 21 % (IC del 95 %: 19,05 % a 22,95 %).

La tasa compuesta de eventos adversos de los Criterios de Quebec para estudios de sedación con ketamina-propofol se determinó a partir de la literatura disponible. Se identificaron tres estudios con una inscripción total de 166 pacientes. También se incluyeron datos de eventos en las vías respiratorias de una serie de casos prospectiva (n=328) realizada en LGH. Los resultados agrupados arrojaron una tasa compuesta de eventos adversos en las vías respiratorias del 8 % (IC del 95 %: 5,87 % a 10,73 %).

Según estos datos (tasa de eventos del 21 % en el brazo de propofol, tasa de eventos anticipada del 8 % en el brazo de ketamina-propofol), se necesitarían 129 sujetos en cada grupo (un total de 258 sujetos) para tener un poder del 80 % para detectar una diferencia de esta magnitud o mayor (alfa 0.05, cálculo bilateral). Se agregará una inscripción adicional del 10 % a la inscripción total para compensar los posibles abandonos, lo que dará como resultado un tamaño de muestra total de 284 sujetos (142 en cada brazo). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un padre/tutor en los menores de 18 años.

Proyección de inscripción: el departamento de emergencias del Hospital Lions Gate actualmente realiza un promedio de 55 sedaciones de procedimiento por mes. Suponiendo una tasa de inscripción del 50 % (basada en la experiencia de inscripción local en otros ensayos aleatorios en el servicio de urgencias), se esperaría que la inscripción completa del estudio se realizara en un plazo de 12 meses.

Todos los pacientes recibirán analgesia previa al procedimiento a criterio del médico tratante. Para ingresar al estudio, habrá un período de "lavado" mínimo de 30 minutos entre el uso del analgésico y el comienzo de la sedación del procedimiento. Se prepararán sobres sellados que contengan una asignación aleatoria a propofol solo o ketamina-propofol utilizando un generador de números aleatorios basado en la web. Se realizará una aleatorización de bloques (tamaños de bloques aleatorios) para garantizar una asignación aproximada entre los dos brazos del estudio a lo largo de la inscripción, maximizando así el poder estadístico si algún evento imprevisto lleva a la terminación del ensayo antes de completar la inscripción. Los datos, incluidos los cruces o la contaminación (los cuales son extremadamente improbables), se analizarán según el principio de intención de tratar.

Las jeringas preparadas previamente idénticas contendrán propofol solo o una mezcla de ketamina y propofol, preparada por enfermeras registradas capacitadas y en servicio. Los medicamentos serán supervisados ​​por el farmacéutico clínico del departamento de emergencias. Para ayudar en el cegamiento, los pacientes usarán gafas de sol reflectantes para ocultar los movimientos oculares (nistagmo, un efecto conocido de la ketamina) de los investigadores del estudio.

Todas las sedaciones se realizarán bajo monitoreo cardiorrespiratorio continuo según lo indicado en las Pautas de la Autoridad de Salud Costera de Vancouver para la sedación y analgesia procesal del departamento de emergencias. Todos los eventos de sedación de procedimiento requerirán la asistencia de un médico de emergencia certificado, una enfermera registrada y un terapeuta respiratorio. Los signos vitales, incluidos la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el dióxido de carbono al final de la espiración, se controlarán continuamente y se registrarán cada 2 minutos. La presión arterial se registrará cada 4 minutos.

Se utilizará una hoja de datos estandarizada separada para recopilar el momento de la administración del fármaco del estudio, el momento del inicio del procedimiento, el momento de la finalización del procedimiento y el momento de la recuperación fisiológica. La recuperación se evaluará después de completar el procedimiento mediante el uso de una escala de Aldrete modificada cada 2 minutos hasta la recuperación total, definida como una puntuación acumulada mínima de 8. Se le pedirá al médico tratante que documente cualquier complicación que haya ocurrido durante el procedimiento y si fue necesario realizar alguna intervención. También se le pedirá a la enfermera que atiende al paciente que registre cualquier evento adverso que ocurra durante la fase de recuperación. Para evaluar el éxito del enmascaramiento del estudio, al final de cada sedación, se le pedirá al médico y la enfermera a cargo que adivinen de forma independiente si el paciente en cuestión recibió propofol solo o ketamina-propofol. Los resultados primarios y secundarios se evaluarán durante el transcurso del procedimiento de sedación y la recuperación, menos de una hora en la gran mayoría de los casos. Las puntuaciones de calidad de vida y dolor se evaluarán mediante una entrevista telefónica 72 horas después del procedimiento de sedación.

Análisis: La consulta estadística previa al lanzamiento del estudio se obtuvo a través del Centro de Epidemiología Clínica y Evaluación de VCHRI (C2E2).

Análisis del resultado primario:

La proporción numérica de pacientes que sufren un EA respiratorio se informará por grupo de tratamiento. Se determinará un IC del 95% para la diferencia entre los grupos de tratamiento. La igualdad de las dos proporciones se comprobará mediante la prueba exacta de Fisher.

Análisis de resultados secundarios:

Calidad de la sedación. Se informará el número y la proporción de pacientes con un RSS < 5 durante el procedimiento, o que requieran más sedación en cualquier momento durante el procedimiento para cada grupo de tratamiento. La igualdad de las dos proporciones se comprobará mediante la prueba exacta de Fisher. Para todos los demás resultados secundarios solo se planean análisis descriptivos.

Análisis de resultados de seguridad:

Las frecuencias y los porcentajes de complicaciones y eventos adversos (excluidos los respiratorios) por grupo de tratamiento se informarán con IC del 95%.

Análisis provisionales:

No hay análisis intermedios planificados ni para la eficacia ni para la seguridad.

Se utilizará la prueba de Mann-Whitney para comparar las diferencias en los niveles de satisfacción (medidos en una escala ordinal) entre los grupos.

Un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.