Ketofol vs Propofol päivystyspoliklinikan toimenpiteeseen sedaatioon ja analgesiaan

Kivuliaita toimenpiteitä varten tarkoitettu sedaatio ja analgesia (PSA) on ensiapulääketieteen hoidon standardi.

Ihanteellisen PSA-aineen tulee olla turvallinen, helppo annostella, antaa analgesia ja muistinmenetys nopeasti alkavalla, nopealla toipumalla ja mahdollisimman vähän haittavaikutuksia. Erilaisia ​​lääkkeitä on tutkittu proseduaalista sedaatiota varten, mutta yksikään tällä hetkellä käytetty lääke ei täytä kaikkia näitä kriteerejä. Kaksi lääkettä, jotka ovat hyvin tunnettuja ja joita käytetään usein toimenpiteeseen sedaatioon, ovat propofoli ja ketamiini. Molempien lääkkeiden on osoitettu olevan erittäin tehokkaita, mutta kummallakin on tärkeitä rajoituksia hätätilanteissa. Propofolin tiedetään aiheuttavan hengityslamaa, apneaa ja hypotensiota annoksesta riippuvaisella tavalla. Ketamiinilla on pidempi toipumisaika kuin propofolilla, ja ketamiinisedaatiota saavat potilaat ovat alttiita oksentelulle ja epämiellyttäville ilmaantumisreaktioille. Ketamiinin ja propofolin yhdistelmän käyttö on teoriassa vakuuttavaa, koska propofolin rauhoittavien vaikutusten pitäisi loogisesti tasapainottaa ketamiinin pahoinvointia ja psykomimeettisiä vaikutuksia, kun taas kyvyn saavuttaa syvä sedaaatio pienemmillä ketamiiniannoksilla pitäisi loogisesti mahdollistaa lyhyempi fysiologinen toipumisaika ketamiiniin verrattuna. yksin. Ketamiini tarjoaa myös kipua lievittävän vaikutuksen, joka puuttuu propofolilta, ja sen on osoitettu olevan turvallisempaa kuin opioidianalgesian, kuten fentanyylin, käyttö, kun otetaan huomioon hengitystietapahtumia. Tässä tutkimuksessa pyritään arvioimaan ketamiini-propofoliyhdistelmää, joka mahdollisesti tarjoaa tehokkaan sedaatiota ja kivunlievitystä samalla, kun potilaat altistavat vähemmän hengityslamaan liittyville riskeille, koska ketamiinin ja propofolin erilaiset vaikutukset voivat johtaa vähemmän haittavaikutuksiin kuin kumpikaan lääke yksinään käytettynä.

Propofoli on nonpioidinen, ei-barbituraattinen, rauhoittava ja unimainen aine, jonka toivottavia ominaisuuksia ovat sen nopea alkaminen, lyhyt vaikutuksen kesto ja luotettavuus rauhoittavan vaikutuksen tuottamisessa. Se toimii myös antiemeettisenä, mutta sillä ei ole analgeettisia ominaisuuksia. Haittavaikutuksia ovat annoksesta riippuvainen kardiovaskulaarinen ja hengityslama sekä bradykardia. Tämä annoksesta riippuvainen hengityslama, apnea ja hypotensio voivat muodostaa esteitä propofolin laajalle levinneelle kliiniselle hyödylle. Lisäksi analgeettisen vaikutuksen puuttuminen voi edellyttää muiden aineiden käyttöä kivun lievittämiseksi toimenpiteen sedaation aikana. Opioidianalgesian käytön propofolisedaatiossa tiedetään hyvin lisäävän haitallisten hengitystietapahtumien riskiä.

Ketamiini on dissosiatiiviseksi rauhoittavaksi aineeksi luokiteltu aine, jonka tiedetään tarjoavan tehokkaan ja turvallisen toimenpiteen sedaatiota hengitysteiden refleksit ja hengitysvaikeudet säilyttäen. Ketamiinin käytön vaikeaan akuuttiin kipuun ensiapuosastolla on osoitettu vähentävän traumapotilaiden opioiditarvetta sekä vähentävän propofoli-injektion aiheuttamaa kipua. Propofolilla tehdyn syvän sedaation aikana subdissosiatiivisen ketamiinin käyttö analgesiaan ensiaputoimen toimenpiteen sedaation aikana johtaa vähemmän haittavaikutuksiin hengitysteissä kuin fentanyyli. Tärkeimmät rajoitukset ketamiinin yksinkäytössä toimenpiteeseen liittyvässä sedaatiossa ovat sen pidempi toipumisaika ja dysforisten ilmaantuvuusreaktioiden ilmaantuvuus erityisesti aikuisilla.

Ketamiini-propofoli-yhdistelmää on käytetty menestyksekkäästi ja turvallisesti moniin eri tarkoituksiin, mukaan lukien gynekologiset ja oftalmologiset toimenpiteet, rauhoittava selkäydinpuudutusta ja sydän- ja verisuonitoimenpiteet sekä aikuisilla että lapsilla. Ketamiinin ja propofolin sekoitettuna samaan ruiskuun on osoitettu olevan turvallisia ja tehokkaita sekä leikkaussalissa että toimistoympäristössä. Ketamiinin yhdistäminen propofoliin näyttää tarjoavan synergiaa anestesiassa ja laajennetulla terapeuttisella indeksillä, mikä mahdollistaa anestesian ja sedaation induktion annoksilla, jotka vähemmän todennäköisesti johtavat hengityslamaan. Siten ketamiinin ja propofolin yhdistelmä on herättänyt kiinnostusta päivystysosaston menettelyllisenä rauhoittavana hoitona, joka mahdollistaa PSA:n antamisen käyttämällä pienempiä lääkeannoksia kuin tyypillisesti tarvitaan kullekin aineelle yksin, mikä saattaa johtaa vähemmän haittavaikutuksiin ja lyhyempiin toipumisaikaan. Propofoli on voimakas rauhoittava ja pahoinvointia ehkäisevä aine, ja sen uskotaan todennäköisesti lieventävän ketamiinin haitallisia psykomimeettisiä ja pahoinvointia aiheuttavia vaikutuksia. Ketamiinin ja propofolin tiedetään olevan fysikaalisesti ja kemiallisesti stabiileja, kun ne sekoitetaan polypropeeniruiskuissa, ja seoksella on vakaat hengitys- ja hemodynaamiset parametrit terveillä potilailla yleisanestesian aikana. Ketamiinin ja propofolin yhdistelmäkäyttö ED:ssä on rajoitettua. Pilottitutkimus, johon osallistui 20 lasta, osoitti, että ketamiini ja propofoli, jotka annettiin erillisistä ruiskuista ED-potilaille, johtivat luotettavaan syvän sedaatioon vähäisin haittavaikutuksin. Mahdolliset lasten ja aikuisten ED-tapaussarjat ovat osoittaneet, että ketamiini ja propofoli sekoitettuna yhdessä ruiskussa suhteessa 1:1 (niin kutsuttu "ketofoli") näyttää olevan tehokas ED PSA -aine, joka on hyvin siedetty ja vaikuttaa turvalliselta. Tähän mennessä ei ole tehty satunnaistettua tutkimusta, jossa yksiruiskuista ketofolia olisi verrattu muihin tunnettuihin ED PSA -aineisiin, joten ketamiini-propofoliyhdistelmän (ketofolin) teoreettisia etuja ei vielä tiedetä lopullisesti.

Metodologia Kokeellinen suunnittelu: Tämä tutkimus on prospektiivinen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kliininen tutkimus. Suoritettiin systemaattinen katsaus propofolin käyttöä ensiapupoliklinikan sedaatiossa käsittelevään kirjallisuuteen täsmällisiä kriteerejä käyttäen. Kokeet valittiin seuraavien kriteerien perusteella: 1) propofoli oli yksinään käytetty rauhoittava aine, 2) vähintään 30 minuutin "huuhto"-jakso ennen toimenpidettä analgeetin käytön välillä ennen toimenpiteen sedaation aloittamista, 3) Propofolia käytettiin ajoittaisena bolustekniikka, 4) Yli 14-vuotiaat potilaat, 5) Alle 10 vuotta aiemmin julkaistu tutkimus, 6) Päivystyspoliklinikalla tehty tutkimus.

Yhdeksän tutkimusta tunnistettiin yhteensä 1679 potilaalla. Näitä tarkasteltiin raportoitujen hengitystietapahtumien suhteen perustuen Quebec Criteria -määritelmiin hengitystietapahtumille. Näissä tutkimuksissa yhdistetty haittavaikutus hengitysteihin oli 21 % (95 % CI 19,05 - 22,95 %).

Yhdistelmä Quebec Criteria -haittatapahtumien määrä ketamiini-propofolisedaatiotutkimuksissa määritettiin sitten saatavilla olevasta kirjallisuudesta. Kolme tutkimusta tunnistettiin, ja niihin osallistui yhteensä 166 potilasta. Mukaan otettiin myös hengitysteiden tapahtumatiedot mahdollisesta tapaussarjasta (n = 328), joka suoritettiin LGH:ssa. Yhdistetyt tulokset tuottivat 8 %:n yhdistetyn haitallisen hengitystietapahtuman (95 % CI 5,87 % - 10,73 %).

Näiden tietojen perusteella (21 % tapahtumien määrä propofolihaarassa, 8 % odotettavissa olevien tapahtumien määrä ketamiini-propofolihaarassa) tarvittaisiin 129 koehenkilöä kussakin ryhmässä (yhteensä 258 koehenkilöä), jotta heillä olisi 80 % kyky havaita ero tämä suuruus tai suurempi (alfa 0,05, kaksipuolinen laskenta). Ilmoittautumisten kokonaismäärään lisätään vielä 10 % mahdollisten keskeytysten kompensoimiseksi, jolloin kokonaisotoskoko on 284 henkilöä (142 kummassakin haarassa). Kirjallinen, tietoinen suostumus hankitaan kaikilta potilailta tai alle 18-vuotiaiden vanhemmilta/huoltajilta.

Ilmoittautumisennuste: Lions Gate -sairaalan ensiapuosasto suorittaa tällä hetkellä keskimäärin 55 rauhoittavaa toimenpidettä kuukaudessa. Olettaen, että osallistumisaste on 50 % (perustuen paikalliseen osallistumiskokemukseen muissa satunnaistetuissa ED-tutkimuksissa), olisi odotettavissa, että täysi tutkimukseen ilmoittautuminen tapahtuisi 12 kuukauden kuluessa.

Kaikki potilaat saavat ennen toimenpidettä analgesiaa hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Tutkimukseen pääsyä varten on vähintään 30 minuutin "huuhtelujakso" analgeetin käytön ja menettelyllisen sedaation alkamisen välillä. Suljetut kirjekuoret, jotka sisältävät satunnaistetun määrityksen joko yksin propofoliin tai ketamiini-propofoliin, valmistetaan käyttämällä verkkopohjaista satunnaislukugeneraattoria. Lohkojen satunnaistaminen tehdään (satunnaiset lohkokoot), jotta varmistetaan likimääräinen allokaatio kahden tutkimuksen välillä koko ilmoittautumisen ajan, mikä maksimoi tilastollisen tehon, jos odottamattomat tapahtumat johtavat kokeen lopettamiseen ennen ilmoittautumisen päättymistä. Tiedot, mukaan lukien risteykset tai kontaminaatio (jotka molemmat ovat erittäin epätodennäköisiä), analysoidaan Intent to Treat -periaatteen mukaisesti.

Identtiset esivalmistetut ruiskut sisältävät joko propofolia tai ketamiini-propofoliseosta, jonka ovat valmistaneet koulutetut ja huolletut sairaanhoitajat. Lääkitystä valvoo päivystyksen kliininen apteekki. Sokeuttamisen helpottamiseksi potilaat käyttävät heijastavia aurinkolaseja peittääkseen silmien liikkeet (nystagmus - ketamiinin tunnettu vaikutus) tutkimuksen tutkijoilta.

Kaikki sedaatiot suoritetaan jatkuvassa kardiorespiratorisessa seurannassa Vancouver Coastal Health Authorityn ohjeiden mukaisesti, jotka koskevat päivystysosaston menettelyllisiä sedaatioita ja analgesiaa. Kaikki toimenpiteeseen liittyvät rauhoittavat tapahtumat edellyttävät laillistetun ensiapulääkärin, rekisteröidyn sairaanhoitajan ja hengitysterapeutin läsnäoloa. Elintoimintoja, kuten sykettä, hengitystiheyttä, happisaturaatiota ja lopun hiilidioksidia seurataan jatkuvasti ja kirjataan 2 minuutin välein. Verenpaine mitataan 4 minuutin välein.

Erilliseen standardoituun tietolehteen kerätään tutkimuslääkkeen antoaika, toimenpiteen aloitusaika, toimenpiteen päättymisaika ja fysiologisen toipumisen aika. Toipuminen arvioidaan toimenpiteen päätyttyä käyttämällä modifioitua Aldrete-asteikkoa joka 2. minuutti, kunnes se on täysin toipunut, mikä määritellään kumulatiiviseksi vähimmäispistemääräksi 8. Hoitavaa lääkäriä pyydetään dokumentoimaan toimenpiteen aikana ilmenneet komplikaatiot ja mahdolliset toimenpiteet. Potilasta hoitavaa sairaanhoitajaa pyydetään myös kirjaamaan ylös toipumisvaiheen aikana tapahtuneet haittatapahtumat. Tutkimussokkoutuksen onnistumisen arvioimiseksi kunkin sedaation lopussa hoitavaa lääkäriä ja sairaanhoitajaa pyydetään arvaamaan itsenäisesti, saiko kyseinen potilas vain propofolia vai ketamiini-propofolia. Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset arvioidaan sedaatiotoimenpiteen ja toipumisen aikana, useimmissa tapauksissa alle tunnin ajan. Elämänlaatu- ja kipupisteet arvioidaan puhelinhaastattelulla 72 tuntia rauhoittavan toimenpiteen jälkeen.

Analyysi: Tilastollinen konsultaatio ennen tutkimuksen käynnistämistä saatiin VCHRI:n kliinisen epidemiologian ja arvioinnin keskuksen (C2E2) kautta.

Ensisijaisen tuloksen analyysi:

Hengitystiehäiriöstä kärsivien potilaiden lukumäärä ilmoitetaan hoitoryhmittäin. Käsittelyryhmien väliselle erolle määritetään 95 % CI. Kahden osuuden yhtäläisyys testataan Fisherin tarkalla testillä.

Toissijaisten tulosten analyysi:

Sedaation laatu. Niiden potilaiden lukumäärä ja osuus, joiden RSS-arvo on < 5 toimenpiteen aikana tai jotka tarvitsevat lisäsedatiota milloin tahansa toimenpiteen aikana, raportoidaan kustakin hoitoryhmästä. Kahden osuuden yhtäläisyys testataan Fisherin tarkalla testillä. Kaikille muille toissijaisille tuloksille suunnitellaan vain kuvailevia analyyseja.

Turvallisuustulosten analyysi:

Komplikaatioiden ja haittatapahtumien (lukuun ottamatta hengitysteitä) esiintymistiheydet ja prosenttiosuudet hoitoryhmittäin raportoidaan 95 %:n luottamusvälillä.

Välianalyysit:

Tehoa tai turvallisuutta koskevia välianalyysejä ei ole suunniteltu.

Mann-Whitneyn testiä käytetään vertaamaan eroja tyytyväisyystasoissa (mitattuna järjestysasteikolla) ryhmien välillä.

P-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.