Ketofol kontra Propofol a Sürgősségi Osztály eljárási szedációjához és fájdalomcsillapításhoz

A fájdalmas eljárásoknál alkalmazott procedurális szedáció és fájdalomcsillapítás (PSA) a sürgősségi ellátás standardja.

Az ideális PSA szernek biztonságosnak, könnyen beadhatónak kell lennie, fájdalomcsillapítást és amnéziát kell biztosítania, gyors kezdéssel, gyors felépüléssel és minimális mellékhatásokkal. Számos gyógyszert tanulmányoztak eljárási szedációra, de egyetlen jelenleg használt gyógyszer sem felel meg ezeknek a kritériumoknak. Két jól ismert és eljárási szedációra gyakran használt gyógyszer a propofol és a ketamin. Mindkét gyógyszerről bebizonyosodott, hogy nagyon hatékony, de mindegyiknek vannak jelentős korlátai a sürgősségi gyakorlatban. Ismeretes, hogy a propofol dózisfüggő módon légzésdepressziót, apnoét és hipotenziót okoz. A ketamin gyógyulási ideje hosszabb, mint a propofol, és a ketamin szedációban részesülő betegek hajlamosak hányásra és kellemetlen megjelenési reakciókra. A ketamin és a propofol kombináció alkalmazása elméletileg meggyőző, mivel a propofol nyugtató hatásának logikusan egyensúlyba kell hoznia a ketamin hányingert okozó és pszichomimetikus hatásait, míg az alacsonyabb dózisú ketaminnal mély szedáció elérésének képessége logikusan lehetővé teszi a ketaminhoz képest rövidebb fiziológiai felépülési időt. egyedül. A ketamin emellett olyan fájdalomcsillapító hatást is biztosít, amely a propofol esetében hiányzik, és biztonságosabbnak bizonyult, mint az opioid fájdalomcsillapítók, például a fentanil alkalmazása a légúti események mérlegelésekor. Ez a tanulmány egy olyan ketamin-propofol kombináció értékelésére törekszik, amely potenciálisan hatékony eljárási szedációt és fájdalomcsillapítást biztosít, miközben a betegeket kevesebb légzésdepresszió kockázatának teszi ki, mivel a ketamin és a propofol eltérő hatásai kevesebb mellékhatáshoz vezethetnek, mint bármelyik önmagában alkalmazott gyógyszer.

A propofol egy nem-pioid, nem barbiturát, nyugtató-altató szer, amelynek kívánatos tulajdonságai közé tartozik a gyors fellépés, a rövid hatástartam és a nyugtató hatás kiváltásának megbízhatósága. Hányáscsillapító hatású is, de nincs fájdalomcsillapító hatása. A mellékhatások közé tartozik a dózisfüggő kardiovaszkuláris és légzésdepresszió és bradycardia. Ez a dózisfüggő légzésdepresszió, apnoe és hipotenzió akadályt jelenthet a propofol széles körben elterjedt klinikai alkalmazása előtt. Ezenkívül a fájdalomcsillapító hatás hiánya szükségessé teheti más szerek alkalmazását a fájdalomcsillapítás érdekében az eljárási szedáció során. Jól ismert, hogy az opioid fájdalomcsillapítás propofol szedációval együtt történő alkalmazása növeli a nemkívánatos légúti események kockázatát.

A ketamin disszociatív nyugtatóként besorolt ​​szer, amelyről ismert, hogy hatékony és biztonságos eljárási szedációt biztosít a légúti reflexek és a légzési késztetés megőrzésével. Kimutatták, hogy a ketamin súlyos akut fájdalom kezelésére a sürgősségi osztályon csökkenti a traumás betegek opioidszükségletét, valamint csökkenti a propofol injekció okozta fájdalmat. A propofollal végzett mély szedáció során a szubdisszociatív ketamin fájdalomcsillapításra a sürgősségi osztályon végzett eljárási szedáció során kevesebb nemkívánatos légúti eseményt eredményez, mint a fentanil. A ketamin önmagában történő alkalmazásának fő korlátja az eljárási szedációban a hosszabb felépülési idő és a dysphoriás megjelenési reakciók előfordulása, különösen felnőtteknél.

A ketamin-propofol kombinációt sikeresen és biztonságosan alkalmazzák különféle célokra, beleértve a nőgyógyászati ​​és szemészeti beavatkozásokat, a gerinc érzéstelenítésének szedációját, valamint a szív- és érrendszeri beavatkozásokat felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. Az ugyanabban a fecskendőben kevert ketamin és propofol biztonságosnak és hatékonynak bizonyult mind a műtőben, mind az irodai környezetben. Úgy tűnik, hogy a ketamin propofollal történő kombinálása érzéstelenítő szinergiát biztosít szélesebb terápiás indexszel, lehetővé téve anesztézia és szedáció indukálását olyan dózisoknál, amelyek kevésbé valószínű, hogy légzésdepresszióhoz vezetnek. Így a ketamin és a propofol kombinációja érdeklődést váltott ki, mint a sürgősségi osztályon alkalmazott szedatív kezelés, amely lehetővé teszi a PSA biztosítását az egyes szerekre jellemzően szükségesnél alacsonyabb gyógyszerdózisok alkalmazásával, ami potenciálisan kevesebb mellékhatást és rövidebb felépülési időt eredményez. A propofol erős nyugtató és émelygéscsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, és valószínűleg enyhíti a ketamin problémás pszichomimetikus és hányingert okozó hatásait. Köztudott, hogy a ketamin és a propofol fizikailag és kémiailag stabilak polipropilén fecskendőben keverve, és a keverék stabil légzési és hemodinamikai paramétereket mutat egészséges betegekben általános érzéstelenítés alatt. A ketamin és a propofol kombinációs alkalmazása ED-ben korlátozott. Egy 20 gyermek bevonásával végzett kísérleti vizsgálat kimutatta, hogy az ED-betegeknek külön fecskendőből adott ketamin és propofol megbízható mély szedációt eredményezett, kevés mellékhatással. A gyermekeknél és felnőtteknél leendő ED esetsorozatok azt mutatták, hogy a ketamin és a propofol egyetlen fecskendőben 1:1 arányban keverve (úgynevezett "ketofol") hatékony ED PSA-szernek tűnik, amely jól tolerálható és biztonságosnak tűnik. A mai napig nem volt olyan randomizált vizsgálat, amely az egyfecskendős ketofolt más ismert ED PSA szerekkel hasonlította volna össze, így a ketamin-propofol kombináció (ketofol) elméleti előnyei még nem ismertek véglegesen.

Módszertan Kísérleti tervezés: Ez a tanulmány egy prospektív, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálat. Szisztematikusan áttekintették a propofol sürgősségi osztályon végzett szedációban történő alkalmazására vonatkozó szakirodalmat, kifejezett kritériumok alapján. A kísérleteket a következő kritériumok alapján választottuk ki: 1) egyedül propofol volt az alkalmazott szedáció, 2) legalább 30 perces „kimosási” periódus az eljárás előtti fájdalomcsillapítók alkalmazása között az eljárási szedáció megkezdése előtt, 3) Propofol időszakos alkalmazása. bolus technika, 4) 14 évesnél idősebb betegek, 5) 10 évnél kevesebbel korábban publikált tanulmány, 6) sürgősségi osztályon végzett vizsgálat.

Kilenc vizsgálatot azonosítottak, összesen 1679 beteget. Ezeket felülvizsgálták a jelentett légúti események tekintetében a Quebec Criteria légúti eseményekre vonatkozó definíciói alapján. Az összetett légúti mellékhatás ezekben a vizsgálatokban 21% volt (95% CI 19,05% és 22,95% között).

A Quebec Criteria nemkívánatos események összetett arányát a ketamin-propofol szedáció vizsgálataiban ezután a rendelkezésre álló irodalomból határoztuk meg. Három vizsgálatot azonosítottak, összesen 166 beteg bevonásával. Az LGH-n végzett prospektív esetsorozatból (n=328) származó légúti események adatai is szerepeltek. Az összesített eredmények 8%-os összetett légúti nemkívánatos események arányát eredményezték (95% CI 5,87% és 10,73%).

Ezen adatok alapján (21%-os eseményarány a propofol karon, 8%-os várható eseményarány a ketamin-propofol karon) minden csoportban (összesen 258 alany) 129 alanyra lenne szükség ahhoz, hogy 80%-os képességgel rendelkezzenek a különbségek kimutatására. ekkora vagy nagyobb (alfa 0,05, kétoldalas számítás). A potenciális lemorzsolódás ellensúlyozására további 10%-os beiratkozást adnak hozzá a teljes beiratkozáshoz, így a teljes minta mérete 284 alany (142 alany mindegyik karon). A 18 éven aluliak esetében minden betegtől írásos, tájékozott beleegyezést kell beszerezni, vagy a szülőtől/gondviselőtől.

Beiratkozási előrejelzés: A Lions Gate Kórház sürgősségi osztálya jelenleg átlagosan 55 eljárási szedációt végez havonta. 50%-os beiratkozási arányt feltételezve (az egyéb ED randomizált vizsgálatokban szerzett helyi felvételi tapasztalatok alapján) várhatóan 12 hónapon belül megtörténik a teljes vizsgálati felvétel.

A kezelőorvos döntése alapján minden beteg eljárás előtti fájdalomcsillapításban részesül. A vizsgálatba való belépéskor legalább 30 perces „kimosási” periódus telik el a fájdalomcsillapító alkalmazása és az eljárási szedáció megkezdése között. A propofol önmagában vagy ketamin-propofol véletlenszerű hozzárendelését tartalmazó lezárt borítékokat webalapú véletlenszám-generátor segítségével készítik el. A blokk véletlenszerű besorolása (véletlenszerű blokkméretek) a beiratkozás során a vizsgálat két ága közötti hozzávetőleges elosztás biztosítására történik, így maximalizálva a statisztikai erőt, ha bármilyen váratlan esemény a vizsgálat befejezéséhez vezetne a beiratkozás befejezése előtt. Az adatokat, beleértve a keresztezéseket vagy a szennyeződéseket (mindkettő rendkívül valószínűtlen), a kezelési szándék elve alapján elemezzük.

Az azonos előre elkészített fecskendők vagy propofol-egyedül vagy ketamin-propofol keveréket tartalmaznak, amelyet képzett és szakképzett ápolónők készítenek. A gyógyszereket a sürgősségi osztály klinikai gyógyszerésze fogja felügyelni. A vakság elősegítése érdekében a betegek fényvisszaverő napszemüveget viselnek, hogy eltakarják a szemmozgásokat (nystagmus – a ketamin ismert hatása) a vizsgálatot végzők elől.

Minden szedációt folyamatos szív- és légzőszervi monitorozás mellett kell végrehajtani, a Vancouver Coastal Health Authority sürgősségi osztály eljárási szedációra és fájdalomcsillapításra vonatkozó iránymutatásai szerint. Minden eljárási nyugtatási eseményhez okleveles sürgősségi orvos, regisztrált nővér és légzésterapeuta jelenléte szükséges. A létfontosságú jeleket, beleértve a szívfrekvenciát, a légzésszámot, az oxigéntelítettséget és az árapály végi szén-dioxidot, folyamatosan monitorozzák, és 2 percenként rögzítik. A vérnyomást 4 percenként rögzítik.

Külön, szabványosított adatlapon gyűjtjük össze a vizsgálati gyógyszer beadásának idejét, az eljárás megkezdésének idejét, az eljárás befejezésének idejét és a fiziológiai felépülés idejét. A felépülést az eljárás befejezése után egy módosított Aldrete-skála használatával értékelik 2 percenként a teljes felépülésig, amit minimum 8-as kumulatív pontszámként határoznak meg. A kezelőorvost felkérik, hogy dokumentálja az eljárás során fellépő szövődményeket és azt, hogy szükség volt-e bármilyen beavatkozásra. A beteget gondozó nővért arra is felkérik, hogy jegyezzen fel minden, a felépülési szakaszban előforduló nemkívánatos eseményt. A vizsgálati vakítás sikerének értékelése érdekében minden szedáció végén a kezelőorvost és a nővért arra kérik, hogy egymástól függetlenül tippeljék meg, hogy a kérdéses beteg csak propofolt vagy ketamin-propofolt kapott-e. Az elsődleges és másodlagos eredményeket a szedációs eljárás és a felépülés során értékelik, az esetek túlnyomó többségében kevesebb mint egy óra alatt. Az életminőséget és a fájdalom pontszámait telefonos interjúval értékelik 72 órával a szedációs eljárás után.

Elemzés: A vizsgálat megkezdése előtti statisztikai konzultációra a VCHRI Klinikai Epidemiológiai és Értékelési Központ (C2E2) keresztül került sor.

Az elsődleges eredmény elemzése:

A légúti AE-ben szenvedő betegek arányát kezelési csoportonként jelentik. A kezelési csoportok közötti különbségre 95%-os CI kerül meghatározásra. A két arány egyenlőségét Fisher-féle egzakt teszttel teszteljük.

A másodlagos eredmények elemzése:

A szedáció minősége. Azon betegek számát és arányát, akiknek az RSS-értéke < 5 az eljárás során, vagy akiknél az eljárás során bármikor további szedációra volt szükség, minden kezelési csoportban jelenteni kell. A két arány egyenlőségét Fisher-féle egzakt teszttel teszteljük. Minden más másodlagos eredmény esetében csak leíró elemzéseket tervezünk.

A biztonsági eredmények elemzése:

A szövődmények és nemkívánatos események gyakoriságát és százalékos arányát (kivéve a légzőszervi betegségeket) kezelési csoportonként 95%-os CI-vel jelentik.

Időközi elemzések:

Nincsenek tervezett időközi elemzések sem a hatékonyságra, sem a biztonságosságra vonatkozóan.

A Mann-Whitney tesztet a csoportok elégedettségi szintjei (sorrendi skálán mérve) összehasonlítására használjuk.

A p érték <0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.