Ketofol vs Propofol w sedacji zabiegowej i analgezji na oddziale ratunkowym

Sedacja zabiegowa i analgezja (PSA) w bolesnych zabiegach to standard postępowania w medycynie ratunkowej.

Idealny środek PSA powinien być bezpieczny, łatwy w podawaniu, zapewniać działanie przeciwbólowe i amnezję o szybkim początku, szybkim powrocie do zdrowia i minimalnych działaniach niepożądanych. Badano różne leki pod kątem sedacji zabiegowej, ale żaden obecnie stosowany lek nie spełnia wszystkich tych kryteriów. Dwa leki, które są dobrze znane i często stosowane do sedacji zabiegowej, to propofol i ketamina. Wykazano, że oba leki są wysoce skuteczne, ale każdy z nich ma istotne ograniczenia w praktyce ratunkowej. Wiadomo, że propofol powoduje depresję oddechową, bezdech i niedociśnienie w sposób zależny od dawki. Ketamina charakteryzuje się dłuższym czasem powrotu do zdrowia niż propofol, a pacjenci otrzymujący sedację ketaminą są podatni na wymioty i nieprzyjemne reakcje wynurzenia. Stosowanie ketaminy i propofolu w połączeniu jest teoretycznie przekonujące, ponieważ uspokajające działanie propofolu powinno logicznie równoważyć nudności i psychomimetyczne działanie ketaminy, podczas gdy zdolność do osiągnięcia głębokiej sedacji przy niższych dawkach ketaminy powinna logicznie umożliwiać krótszy fizjologiczny czas regeneracji w porównaniu z ketaminą sam. Ketamina zapewnia również działanie przeciwbólowe, którego nie ma propofol, i wykazano, że jest bezpieczniejsza niż stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych, takich jak fentanyl, przy rozważaniu zdarzeń związanych z drogami oddechowymi. Niniejsze badanie ma na celu ocenę kombinacji ketaminy i propofolu, która potencjalnie zapewnia skuteczną sedację zabiegową i działanie przeciwbólowe, jednocześnie narażając pacjentów na mniejsze ryzyko związane z depresją oddechową, ponieważ zróżnicowane działanie ketaminy i propofolu może prowadzić do mniejszej liczby działań niepożądanych niż każdy z leków stosowanych osobno.

Propofol jest nieopioidowym, niebarbituranowym środkiem uspokajająco-nasennym, którego pożądane właściwości obejmują szybki początek, krótki czas działania i niezawodność w wywoływaniu sedacji. Działa również przeciwwymiotnie, ale nie ma właściwości przeciwbólowych. Działania niepożądane obejmują zależną od dawki depresję sercowo-naczyniową i oddechową oraz bradykardię. Ta zależna od dawki depresja oddechowa, bezdech i niedociśnienie tętnicze mogą stanowić barierę dla szerokiego zastosowania klinicznego propofolu. Ponadto brak działania przeciwbólowego może powodować konieczność zastosowania innych środków uśmierzających ból podczas sedacji zabiegowej. Powszechnie wiadomo, że stosowanie analgezji opioidowej w połączeniu z sedacją propofolem zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony dróg oddechowych.

Ketamina jest środkiem sklasyfikowanym jako dysocjacyjny środek uspokajający i wiadomo, że zapewnia skuteczną i bezpieczną sedację zabiegową z zachowaniem odruchów oskrzelowych i napędu oddechowego. Wykazano, że stosowanie ketaminy w przypadku silnego bólu ostrego na oddziale ratunkowym zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy u pacjentów po urazach, a także zmniejsza ból związany z iniekcją propofolu. Podczas głębokiej sedacji propofolem zastosowanie subdysocjacyjnej ketaminy do znieczulenia podczas sedacji zabiegowej na oddziale ratunkowym skutkuje mniejszą liczbą działań niepożądanych ze strony dróg oddechowych niż fentanyl. Głównymi ograniczeniami stosowania samej ketaminy do sedacji zabiegowej jest dłuższy czas rekonwalescencji oraz częstość występowania dysforycznych reakcji wynurzania, zwłaszcza u osób dorosłych.

Kombinacja ketaminy i propofolu była z powodzeniem i bezpiecznie stosowana do różnych celów, w tym do zabiegów ginekologicznych i okulistycznych, sedacji do znieczulenia rdzeniowego oraz zabiegów sercowo-naczyniowych zarówno u dorosłych, jak iu dzieci. Wykazano, że ketamina i propofol zmieszane w tej samej strzykawce są bezpieczne i skuteczne zarówno na sali operacyjnej, jak iw gabinecie. Łączenie ketaminy z propofolem wydaje się zapewniać synergię anestezjologiczną o rozszerzonym indeksie terapeutycznym, umożliwiając indukcję znieczulenia i sedacji w dawkach, które z mniejszym prawdopodobieństwem doprowadzą do depresji oddechowej. W związku z tym połączenie ketaminy i propofolu wzbudziło zainteresowanie jako schemat sedacji na oddziale ratunkowym, który umożliwia podawanie PSA przy użyciu dawek leku niższych niż zwykle wymagane dla każdego środka osobno, co potencjalnie skutkuje mniejszą liczbą działań niepożądanych i krótszym czasem powrotu do zdrowia. Propofol jest silnym środkiem uspokajającym o właściwościach przeciwmdłościowych i uważa się, że prawdopodobnie łagodzi problematyczne niepożądane psychomimetyczne i powodujące mdłości skutki ketaminy. Wiadomo, że ketamina i propofol są stabilne fizycznie i chemicznie po zmieszaniu w strzykawkach polipropylenowych, a mieszanina wykazuje stabilne parametry oddechowe i hemodynamiczne u zdrowych pacjentów podczas znieczulenia ogólnego. Stosowanie kombinacji ketaminy i propofolu na SOR jest ograniczone. Pilotażowe badanie 20 dzieci wykazało, że ketamina i propofol podawane z osobnych strzykawek pacjentom z oddziałami ratunkowymi powodowały niezawodną głęboką sedację z niewielką liczbą działań niepożądanych. Prospektywne serie przypadków ED u dzieci i dorosłych wykazały, że ketamina i propofol zmieszane w jednej strzykawce w stosunku 1:1 (tzw. Do tej pory nie przeprowadzono żadnego randomizowanego badania porównującego ketofol w pojedynczej strzykawce z innymi znanymi środkami ED-PSA, dlatego teoretyczne zalety połączenia ketamina-propofol (ketofol) nie są jeszcze definitywnie znane.

Metodologia Projekt eksperymentu: To badanie będzie prospektywnym, podwójnie ślepym, randomizowanym badaniem klinicznym. Przeprowadzono systematyczny przegląd piśmiennictwa na temat stosowania propofolu w sedacji zabiegowej na oddziale ratunkowym przy użyciu jednoznacznych kryteriów. Badania wybrano na podstawie następujących kryteriów: 1) środkiem uspokajającym był sam propofol, 2) co najmniej 30-minutowy okres „wymywania” między przedzabiegowym zastosowaniem środka przeciwbólowego przed rozpoczęciem sedacji zabiegowej, 3) propofol stosowany w sposób przerywany technika bolusa, 4) Pacjenci w wieku powyżej 14 lat, 5) Badanie opublikowane mniej niż 10 lat wcześniej, 6) Badanie przeprowadzone na oddziale ratunkowym.

Zidentyfikowano dziewięć badań obejmujących łącznie 1679 pacjentów. Zostały one zweryfikowane pod kątem zgłoszonych zdarzeń dotyczących dróg oddechowych na podstawie definicji kryteriów Quebec dotyczących zdarzeń dotyczących dróg oddechowych. Złożone zdarzenie niepożądane ze strony dróg oddechowych z tych badań wyniosło 21% (95% przedział ufności od 19,05% do 22,95%).

Następnie na podstawie dostępnej literatury określono złożony wskaźnik zdarzeń niepożądanych według kryteriów Quebec Criteria dla badań sedacji ketaminą-propofolem. Zidentyfikowano trzy badania obejmujące łącznie 166 pacjentów. Uwzględniono również dane dotyczące zdarzeń w drogach oddechowych z prospektywnej serii przypadków (n=328) przeprowadzonych w LGH. Połączone wyniki dały złożony odsetek zdarzeń niepożądanych ze strony dróg oddechowych wynoszący 8% (95% przedział ufności od 5,87% do 10,73%).

Na podstawie tych danych (częstość zdarzeń 21% w grupie otrzymującej propofol, częstość przewidywanych zdarzeń 8% w grupie otrzymującej ketaminę-propofol) w każdej grupie potrzebnych byłoby 129 osób (łącznie 258 osób), aby mieć 80% mocy do wykrycia różnicy tej wielkości lub większej (alfa 0,05, obliczenie dwustronne). Dodatkowe 10% rejestracji zostanie dodane do całkowitej liczby rejestracji, aby zrekompensować potencjalne odpady, co daje łączną wielkość próby 284 pacjentów (142 w każdej grupie). Pisemna, świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów lub od rodzica/opiekuna w przypadku osób w wieku poniżej 18 lat.

Prognoza dotycząca zapisów: Oddział ratunkowy w Lions Gate Hospital wykonuje obecnie średnio 55 sedacji zabiegowych miesięcznie. Zakładając 50% wskaźnik zapisów (w oparciu o lokalne doświadczenie włączenia do innych badań z randomizacją na oddziałach ratunkowych), można oczekiwać, że pełne włączenie do badania nastąpi w ciągu 12 miesięcy.

Wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie przed zabiegiem według uznania lekarza prowadzącego. Aby przystąpić do badania, będzie obowiązywał co najmniej 30-minutowy okres „wymywania” między zastosowaniem środka przeciwbólowego a rozpoczęciem sedacji zabiegowej. Zapieczętowane koperty zawierające losowe przydziały do ​​samego propofolu lub ketaminy-propofolu zostaną przygotowane przy użyciu internetowego generatora liczb losowych. Zostanie przeprowadzona randomizacja bloków (losowe rozmiary bloków), aby zapewnić przybliżoną alokację między dwoma ramionami badania podczas całej rejestracji, maksymalizując w ten sposób moc statystyczną, jeśli jakiekolwiek nieprzewidziane zdarzenia doprowadzą do zakończenia badania przed pełną rejestracją. Dane, w tym krzyżówki lub kontaminacje (które są niezwykle mało prawdopodobne) będą analizowane zgodnie z zasadą zgodnego z zamiarem leczenia.

Identyczne, wstępnie przygotowane strzykawki będą zawierać sam propofol lub mieszaninę ketaminy i propofolu, przygotowaną przez przeszkolone i dyplomowane pielęgniarki. Leki będą nadzorowane przez farmaceutę klinicznego oddziału ratunkowego. Aby pomóc w oślepianiu, pacjenci będą nosić odblaskowe okulary przeciwsłoneczne w celu zaciemnienia ruchów gałek ocznych (oczopląs – znany efekt ketaminy) badaczom prowadzącym badanie.

Wszystkie sedacje będą wykonywane przy ciągłym monitorowaniu krążeniowo-oddechowym, zgodnie z wytycznymi Urzędu Zdrowia Wybrzeża Vancouver dotyczącymi sedacji zabiegowej i analgezji na oddziale ratunkowym. Wszystkie zdarzenia związane z sedacją zabiegową będą wymagały obecności certyfikowanego lekarza medycyny ratunkowej, zarejestrowanej pielęgniarki i terapeuty oddechowego. Oznaki życiowe, w tym tętno, częstość oddechów, wysycenie tlenem i końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla będą monitorowane w sposób ciągły i rejestrowane co 2 minuty. Ciśnienie krwi będzie rejestrowane co 4 minuty.

Oddzielny, znormalizowany arkusz danych zostanie wykorzystany do zebrania czasu podania badanego leku, czasu rozpoczęcia procedury, czasu zakończenia procedury i czasu powrotu do zdrowia fizjologicznego. Powrót do zdrowia będzie oceniany po zakończeniu procedury za pomocą zmodyfikowanej skali Aldrete co 2 minuty, aż do pełnego powrotu do zdrowia, zdefiniowanego jako minimalny skumulowany wynik 8. Lekarz prowadzący zostanie poproszony o udokumentowanie ewentualnych powikłań, które wystąpiły w trakcie zabiegu oraz ewentualnej konieczności interwencji. Pielęgniarka opiekująca się pacjentem zostanie również poproszona o odnotowanie wszelkich zdarzeń niepożądanych występujących w fazie rekonwalescencji. Aby ocenić powodzenie zaślepienia badania, na zakończenie każdej sedacji lekarz prowadzący i pielęgniarka zostaną poproszeni o samodzielne odgadnięcie, czy dany pacjent otrzymał sam propofol, czy ketaminę-propofol. Pierwotne i drugorzędowe wyniki zostaną ocenione w trakcie procedury sedacji i rekonwalescencji, w zdecydowanej większości przypadków mniej niż godzinę. Ocena jakości życia i bólu zostanie oceniona w rozmowie telefonicznej 72 godziny po procedurze sedacji.

Analiza: Konsultacje statystyczne przed rozpoczęciem badania uzyskano za pośrednictwem Centrum Epidemiologii i Oceny Klinicznej VCHRI (C2E2).

Analiza pierwotnego wyniku:

Odsetek liczbowy pacjentów cierpiących na AE ze strony układu oddechowego zostanie podany według grup terapeutycznych. Zostanie określony 95% przedział ufności dla różnicy między grupami leczenia. Równość obu proporcji zostanie sprawdzona za pomocą dokładnego testu Fishera.

Analiza wyników drugorzędnych:

Jakość sedacji. Liczba i odsetek pacjentów z RSS < 5 podczas zabiegu lub wymagających dalszej sedacji w dowolnym momencie podczas zabiegu zostaną podane dla każdej grupy terapeutycznej. Równość obu proporcji zostanie sprawdzona za pomocą dokładnego testu Fishera. Dla wszystkich pozostałych wyników drugorzędnych planowane są jedynie analizy opisowe.

Analiza wyników bezpieczeństwa:

Częstotliwości i odsetek powikłań i zdarzeń niepożądanych (z wyłączeniem układu oddechowego) według grup terapeutycznych zostaną podane z 95% przedziałem ufności.

Analizy okresowe:

Nie ma planowanych pośrednich analiz dotyczących skuteczności lub bezpieczeństwa.

Test Manna-Whitneya posłuży do porównania różnic w poziomach satysfakcji (mierzonych na skali porządkowej) pomiędzy grupami.

Wartość p <0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.