응급실 시술 진정 및 진통을 위한 케토폴 대 프로포폴

고통스러운 시술을 위한 시술 진정 및 진통(PSA)은 응급 의학 치료의 표준입니다.

이상적인 PSA 제제는 안전하고, 투여하기 쉬우며, 진통제 및 기억상실증을 신속하게 개시하고, 신속하게 회복하며, 부작용을 최소화해야 합니다. 시술 진정을 위해 다양한 약물이 연구되었지만 현재 사용되는 단일 약물은 이러한 기준을 모두 충족하지 않습니다. 잘 알려져 있고 시술 진정에 자주 사용되는 두 가지 약물은 프로포폴과 케타민입니다. 두 약물 모두 매우 효과적인 것으로 나타났지만 각각 응급 처치에 중요한 한계가 있습니다. 프로포폴은 용량 의존적으로 호흡억제, 무호흡, 저혈압을 일으키는 것으로 알려져 있다. 케타민은 프로포폴보다 회복 시간이 길고 케타민 진정제를 투여받은 환자는 구토와 불쾌한 출현 반응을 일으키기 쉽습니다. 케타민과 프로포폴을 함께 사용하는 것은 프로포폴의 진정 효과가 케타민의 메스꺼움 및 정신 모방 효과와 논리적으로 균형을 이루어야 하는 반면 낮은 용량의 케타민으로 깊은 진정을 달성하는 능력은 논리적으로 케타민에 비해 더 짧은 생리학적 회복 시간을 허용해야 하므로 이론적으로 설득력이 있습니다. 홀로. 또한 케타민은 프로포폴에는 없는 진통 효과를 제공하며 기도 사건을 고려할 때 펜타닐과 같은 아편성 진통제를 사용하는 것보다 안전한 것으로 나타났습니다. 이 연구는 케타민과 프로포폴의 차등 효과가 단독으로 사용되는 약물보다 적은 부작용으로 이어질 수 있기 때문에 환자를 호흡 저하와 관련된 위험을 줄이면서 잠재적으로 효과적인 시술 진정 및 진통을 제공하는 케타민-프로포폴 조합을 평가하고자 합니다.

Propofol은 nonopioid, nonbarbiturate, 진정제-수면제로서 빠른 발현, 짧은 작용시간, 진정작용의 신뢰성을 포함하는 바람직한 특성을 갖는다. 그것은 또한 진토제 역할을 하지만 진통 특성은 없습니다. 부작용에는 용량 관련 심혈관 및 호흡 억제 및 서맥이 포함됩니다. 이 용량 의존적 호흡 억제, 무호흡 및 저혈압은 프로포폴의 광범위한 임상적 유용성에 대한 장벽을 제시할 수 있습니다. 또한, 진통 효과가 없기 때문에 시술 진정 동안 통증 완화를 제공하기 위해 다른 약제를 사용해야 할 수도 있습니다. 오피오이드 진통제를 프로포폴 진정제와 함께 사용하면 기도 이상 반응의 위험이 증가하는 것으로 잘 알려져 있습니다.

케타민은 해리성 진정제로 분류되며 기도 반사 및 호흡 구동의 보존과 함께 효과적이고 안전한 시술 진정을 제공하는 것으로 알려져 있습니다. 응급실에서 심한 급성 통증에 케타민을 사용하면 외상 환자의 아편유사제 요구량이 감소하고 프로포폴 주사의 통증이 감소하는 것으로 나타났습니다. 프로포폴을 사용한 깊은 진정 동안 응급실 시술 진정 동안 진통을 위해 준해리 케타민을 사용하면 펜타닐보다 기도 부작용이 적습니다. 절차 진정을 위해 케타민 단독 사용의 주요 한계는 회복 시간이 더 길고 특히 성인에서 불쾌감을 주는 출현 반응의 발생률입니다.

케타민-프로포폴 조합은 부인과 및 안과 시술, 척추 마취를 위한 진정제, 성인과 어린이 모두의 심혈관 시술을 포함한 다양한 목적에 성공적이고 안전하게 사용되었습니다. 동일한 주사기에 혼합된 케타민과 프로포폴은 수술실과 사무실 환경 모두에서 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다. 케타민과 프로포폴을 병용하면 치료 지수가 넓어지는 마취 시너지 효과를 제공하여 호흡 억제를 유발할 가능성이 적은 용량에서 마취 및 진정 작용을 유도할 수 있습니다. 따라서, 케타민과 프로포폴의 조합은 잠재적으로 더 적은 부작용과 더 짧은 회복 시간을 초래하는 각각의 작용제 단독에 대해 전형적으로 요구되는 것보다 더 낮은 약물 용량을 사용하여 PSA의 제공을 가능하게 하는 응급실 절차 진정 요법으로서 관심을 받아왔다. 프로포폴은 강력한 진정제이며 메스꺼움 방지 특성이 있으며 케타민의 문제가 있는 정신 모방 및 메스꺼움 효과를 완화하는 것으로 생각됩니다. 케타민과 프로포폴은 폴리프로필렌 주사기에 혼합했을 때 물리적, 화학적으로 안정한 것으로 알려져 있으며, 이 혼합물은 전신 마취 동안 건강한 환자에서 안정적인 호흡 및 혈역학 매개변수를 나타냅니다. 응급실에서 케타민과 프로포폴을 함께 사용하는 것은 제한적입니다. 20명의 어린이를 대상으로 한 파일럿 연구에서 케타민과 프로포폴을 별도의 주사기에서 발기부전 환자에게 투여했을 때 부작용이 거의 없이 신뢰할 수 있는 깊은 진정 효과가 나타났습니다. 소아 및 성인의 전향적 ED 사례 시리즈는 단일 주사기에 1:1 비율로 혼합된 케타민 및 프로포폴(소위 "케토폴")이 내약성이 우수하고 안전해 보이는 효과적인 ED PSA 제제인 것으로 나타났습니다. 지금까지 단일 주사기 케토폴을 다른 알려진 ED PSA 제제와 비교한 무작위 시험이 없었기 때문에 케타민-프로포폴 조합(케토폴)의 이론적 이점은 아직 명확하게 알려지지 않았습니다.

방법론 실험 설계: 이 연구는 전향적, 이중 맹검, 무작위 임상 시험이 될 것입니다. 명시적 기준을 사용하여 응급실 절차 진정에서 프로포폴 사용에 대한 문헌의 체계적 검토가 수행되었습니다. 임상시험은 다음 기준에 따라 선택되었습니다. 1) 프로포폴 단독 사용, 2) 시술 진정 시작 전 시술 전 진통제 사용 사이에 최소 30분의 "휴약" 기간, 3) 간헐적으로 프로포폴 사용 볼루스 기법, 4) 14세 이상의 환자, 5) 10년 미만 이전에 발표된 연구, 6) 응급실에서 수행된 연구.

총 1679명의 환자에 대한 9건의 연구가 확인되었습니다. 기도 사건에 대한 퀘벡 기준 정의에 따라 보고된 기도 사건과 관련하여 이를 검토했습니다. 이러한 연구에서 복합적인 기도 이상 반응은 21%(95% CI 19.05% ~ 22.95%)였습니다.

케타민-프로포폴 진정 연구에 대한 복합 퀘벡 기준 부작용 비율은 이용 가능한 문헌에서 결정되었습니다. 총 166명의 환자가 등록된 3건의 연구가 확인되었습니다. LGH에서 수행된 예상 사례 시리즈(n=328)의 기도 사건 데이터도 포함되었습니다. 통합된 결과는 8%(95% CI 5.87% ~ 10.73%)의 복합 기도 부작용 발생률을 산출했습니다.

이러한 데이터(프로포폴군에서 21%의 사건 발생률, 케타민-프로포폴군에서 8%의 예상 사건 발생률)를 기반으로 각 그룹에서 129명의 피험자가 필요합니다(총 258명의 피험자). 이 크기 이상(알파 0.05, 양면 계산). 추가 10% 등록이 총 등록에 추가되어 잠재적인 탈락을 상쇄하여 총 샘플 크기가 284명의 피험자(각 부문에서 142명)가 됩니다. 모든 환자 또는 18세 미만 환자의 부모/보호자로부터 서면 동의를 얻습니다.

등록 예측: Lions Gate 병원의 응급실에서는 현재 월 평균 55회의 시술 진정제를 시행하고 있습니다. 등록률이 50%라고 가정하면(다른 ED 무작위 임상시험의 현지 등록 경험을 기반으로) 전체 연구 등록이 12개월 이내에 발생할 것으로 예상됩니다.

모든 환자는 치료 의사의 재량에 따라 시술 전 진통제를 받게 됩니다. 연구에 참여하기 위해 진통제 사용과 시술 진정 시작 사이에 최소 30분의 "세척" 기간이 있을 것입니다. 프로포폴 단독 또는 케타민-프로포폴에 대한 무작위 할당을 포함하는 밀봉된 봉투는 웹 기반 난수 생성기를 사용하여 준비됩니다. 블록 무작위화(무작위 블록 크기)가 수행되어 등록 기간 동안 연구의 두 부문 사이에 대략적인 할당을 보장하므로 예기치 않은 이벤트가 전체 등록 전에 시험 종료로 이어지는 경우 통계적 검정력을 최대화합니다. 교차 또는 오염을 포함한 데이터(둘 다 극히 가능성이 낮음)는 처리 의도 원칙에 따라 분석됩니다.

미리 준비된 동일한 주사기에는 프로포폴 단독 또는 케타민-프로포폴 혼합물이 들어 있으며 훈련을 받고 재직 중인 등록 간호사가 준비합니다. 약물은 응급실 임상 약사가 감독합니다. 실명을 돕기 위해 환자는 반사 선글라스를 착용하여 연구 조사자의 안구 운동(안진 - 케타민의 알려진 효과)을 가리게 됩니다.

모든 진정은 응급실 절차 진정 및 진통에 대한 Vancouver Coastal Health Authority 지침에 따라 지속적인 심폐 모니터링하에 수행됩니다. 모든 시술 진정 이벤트에는 인증된 응급 의사, 공인 간호사 및 호흡 치료사가 참석해야 합니다. 심박수, 호흡수, 산소포화도, 호기말 이산화탄소 등의 활력 징후를 지속적으로 모니터링하고 2분마다 기록한다. 혈압은 4분마다 기록됩니다.

별도의 표준화된 데이터 시트를 사용하여 연구 약물 투여 시간, 절차 시작 시간, 절차 완료 시간 및 생리학적 회복 시간을 수집합니다. 최소 누적 점수 8로 정의되는 완전 회복까지 2분마다 수정된 Aldrete Scale을 사용하여 절차 완료 후 회복을 평가합니다. 주치의는 절차 중에 발생한 모든 합병증과 개입이 필요한 경우 문서화하도록 요청받을 것입니다. 환자를 돌보는 간호사는 또한 회복 단계에서 발생하는 부작용을 기록하도록 요청받을 것입니다. 연구 눈가림의 성공 여부를 평가하기 위해, 각 진정이 끝날 때 주치의와 간호사는 문제의 환자가 프로포폴만 투여받았는지 아니면 케타민-프로포폴을 투여받았는지 독립적으로 추측하도록 요청받을 것입니다. 1차 및 2차 결과는 대부분의 경우 1시간 미만인 진정 절차 및 회복 과정 중에 평가됩니다. 삶의 질과 통증 점수는 진정 절차 후 72시간 동안 전화 인터뷰로 평가됩니다.

분석: 임상 역학 및 평가를 위한 VCHRI 센터(C2E2)를 통해 연구 시작 전에 통계 상담을 받았습니다.

주요 결과 분석:

호흡기 AE를 앓고 있는 환자의 수 비율은 처리군별로 보고될 것이다. 치료 그룹 간의 차이에 대한 95% CI가 결정됩니다. 두 비율의 동일성은 Fisher의 정확 테스트를 사용하여 테스트됩니다.

2차 결과 분석:

진정의 질. 시술 중 RSS < 5인 환자의 수와 비율, 또는 시술 중 언제라도 추가 진정이 필요한 환자의 수와 비율은 각 치료 그룹에 대해 보고됩니다. 두 비율의 동일성은 Fisher의 정확 테스트를 사용하여 테스트됩니다. 다른 모든 2차 결과에 대해서는 설명적 분석만 계획됩니다.

안전 결과 분석:

치료 그룹에 의한 합병증 및 유해 사례(호흡기 제외)의 빈도 및 백분율은 95% CI로 보고될 것입니다.

중간 분석:

유효성 또는 안전성에 대한 계획된 중간 분석은 없습니다.

Mann-Whitney 테스트는 그룹 간의 만족도 수준(서수 척도로 측정)의 차이를 비교하는 데 사용됩니다.

p 값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.