Ketofol vs Propofol pour la sédation et l'analgésie procédurales aux urgences

La sédation et l'analgésie procédurales (PSA) pour les procédures douloureuses sont la norme de soins en médecine d'urgence.

L'agent PSA idéal doit être sûr, facile à administrer, fournir une analgésie et une amnésie avec un début rapide, une récupération rapide et un minimum d'effets indésirables. Divers médicaments ont été étudiés pour la sédation procédurale, mais aucun médicament actuellement utilisé ne répond à tous ces critères. Deux médicaments bien connus et souvent utilisés pour la sédation procédurale sont le propofol et la kétamine. Les deux médicaments se sont avérés très efficaces, mais chacun a des limites importantes dans la pratique d'urgence. Le propofol est connu pour provoquer une dépression respiratoire, une apnée et une hypotension de manière dose-dépendante. La kétamine affiche un temps de récupération plus long que le propofol et les patients recevant une sédation à la kétamine sont sujets aux vomissements et aux réactions d'émergence désagréables. L'utilisation de la kétamine et du propofol en association est théoriquement convaincante car les effets sédatifs du propofol devraient logiquement équilibrer les effets nauséabonds et psychomimétiques de la kétamine tandis que la capacité à obtenir une sédation profonde avec des doses plus faibles de kétamine devrait logiquement permettre un temps de récupération physiologique plus court par rapport à la kétamine. seule. De plus, la kétamine fournit un effet analgésique qui est absent avec le propofol et s'est avéré plus sûr que l'utilisation d'analgésiques opioïdes tels que le fentanyl lors de l'examen des événements des voies respiratoires. Cette étude vise à évaluer une combinaison kétamine-propofol qui fournit potentiellement une sédation et une analgésie procédurales efficaces tout en exposant les patients à moins de risques associés à la dépression respiratoire, car les effets différentiels de la kétamine et du propofol peuvent entraîner moins d'événements indésirables que l'un ou l'autre médicament utilisé seul.

Le propofol est un agent sédatif-hypnotique non opioïde, non barbiturique dont les propriétés souhaitables comprennent son apparition rapide, sa courte durée d'action et sa fiabilité à produire une sédation. Il agit également comme anti-émétique mais n'a pas de propriétés analgésiques. Les effets indésirables comprennent la dépression cardiovasculaire et respiratoire liée à la dose et la bradycardie. Cette dépression respiratoire dose-dépendante, l'apnée et l'hypotension peuvent présenter des obstacles à l'utilité clinique généralisée du propofol. De plus, l'absence d'effet analgésique peut nécessiter l'utilisation d'autres agents pour soulager la douleur pendant la sédation procédurale. L'utilisation d'analgésiques opioïdes en conjonction avec la sédation au propofol est bien connue pour augmenter le risque d'événements indésirables des voies respiratoires.

La kétamine est un agent classé comme sédatif dissociatif et est connue pour fournir une sédation procédurale efficace et sûre avec la préservation des réflexes des voies respiratoires et de la commande respiratoire. Il a été démontré que l'utilisation de la kétamine pour la douleur aiguë sévère au service des urgences diminue les besoins en opioïdes chez les patients traumatisés ainsi que la douleur de l'injection de propofol. Pendant la sédation profonde avec du propofol, l'utilisation de la kétamine sous-dissociative pour l'analgésie pendant la sédation procédurale aux urgences entraîne moins d'événements indésirables des voies respiratoires que le fentanyl. Les principales limites de l'utilisation de la kétamine seule pour la sédation procédurale sont son temps de récupération plus long et l'incidence des réactions d'émergence dysphorique, en particulier chez l'adulte.

La combinaison kétamine-propofol a été utilisée avec succès et en toute sécurité à diverses fins, y compris les procédures gynécologiques et ophtalmologiques, la sédation pour la rachianesthésie et les procédures cardiovasculaires chez les adultes et les enfants. La kétamine et le propofol mélangés dans la même seringue se sont avérés sûrs et efficaces à la fois en salle d'opération et au bureau. L'association de la kétamine au propofol semble apporter une synergie anesthésique à index thérapeutique élargi, permettant l'induction d'une anesthésie et d'une sédation à des doses moins susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire. Ainsi, la combinaison de kétamine et de propofol a suscité de l'intérêt en tant que schéma de sédation procédurale dans les services d'urgence qui permet la fourniture de PSA en utilisant des doses de médicament inférieures à celles généralement requises pour chaque agent seul, ce qui peut entraîner moins d'effets indésirables et des temps de récupération plus courts. Le propofol est un puissant sédatif aux propriétés antinauséeuses et on pense qu'il atténue probablement les effets psychomimétiques et nauséabonds problématiques de la kétamine. La kétamine et le propofol sont connus pour être physiquement et chimiquement stables lorsqu'ils sont mélangés dans des seringues en polypropylène et le mélange affiche des paramètres respiratoires et hémodynamiques stables chez des patients sains pendant une anesthésie générale. L'utilisation de la kétamine et du propofol en association dans le service d'urgence est limitée. Une étude pilote portant sur 20 enfants a montré que la kétamine et le propofol administrés à partir de seringues séparées à des patients aux urgences entraînaient une sédation profonde fiable avec peu d'effets indésirables. Des séries prospectives de cas de DE chez des enfants et des adultes ont montré que la kétamine et le propofol mélangés dans une seule seringue dans un rapport de 1: 1 (appelé «kétofol») semblent être un agent PSA efficace qui est bien toléré et semble sûr. À ce jour, il n'y a pas eu d'essai randomisé comparant le kétofol en seringue unique à d'autres agents PSA ED connus, ainsi les avantages théoriques de la combinaison kétamine-propofol (kétofol) ne sont pas encore définitivement connus.

Méthodologie Conception expérimentale : Cette étude sera un essai clinique prospectif, à double insu et randomisé. Une revue systématique de la littérature sur l'utilisation du propofol dans la sédation procédurale aux urgences à l'aide de critères explicites a été réalisée. Les essais ont été sélectionnés sur la base des critères suivants : 1) le propofol seul était l'agent de sédation utilisé, 2) au moins une période de « lavage » de 30 minutes entre l'utilisation d'un analgésique pré-procédural avant le début de la sédation procédurale, 3) le propofol utilisé dans un traitement intermittent bolus, 4) Patients de plus de 14 ans, 5) Étude publiée il y a moins de 10 ans, 6) Étude réalisée aux urgences.

Neuf études ont été identifiées totalisant 1679 patients. Ceux-ci ont été examinés en fonction des événements des voies respiratoires signalés en fonction des définitions des critères du Québec pour les événements des voies respiratoires. L'événement indésirable composite des voies respiratoires de ces études était de 21 % (IC à 95 % de 19,05 % à 22,95 %).

Le taux composite d'événements indésirables selon les Critères du Québec pour les études sur la sédation à la kétamine-propofol a ensuite été déterminé à partir de la littérature disponible. Trois études ont été identifiées avec un recrutement total de 166 patients. Les données sur les événements des voies respiratoires d'une série de cas prospective (n = 328) réalisée à l'HGL ont également été incluses. Les résultats regroupés ont donné un taux composite d'événements indésirables des voies respiratoires de 8 % (IC à 95 % de 5,87 % à 10,73 %).

Sur la base de ces données (21 % de taux d'événements dans le bras propofol, 8 % de taux d'événements anticipés dans le bras kétamine-propofol), 129 sujets seraient nécessaires dans chaque groupe (total de 258 sujets) pour avoir une puissance de 80 % pour détecter une différence de cette amplitude ou plus (alpha 0,05, calcul bilatéral). Une inscription supplémentaire de 10 % sera ajoutée à l'inscription totale pour compenser les abandons potentiels, ce qui donne une taille d'échantillon totale de 284 sujets (142 dans chaque bras). Un consentement écrit et éclairé sera obtenu de tous les patients ou d'un parent/tuteur chez les moins de 18 ans.

Projection des inscriptions : Le service des urgences de l'hôpital Lions Gate effectue actuellement en moyenne 55 sédations procédurales par mois. En supposant un taux d'inscription de 50 % (basé sur l'expérience d'inscription locale dans d'autres essais randomisés à l'urgence), on s'attendrait à ce que l'inscription complète à l'étude se produise dans les 12 mois.

Tous les patients recevront une analgésie pré-procédurale à la discrétion du médecin traitant. Pour l'entrée dans l'étude, il y aura une période de "lavage" minimum de 30 minutes entre l'utilisation d'analgésiques et le début de la sédation procédurale. Des enveloppes scellées contenant une affectation aléatoire au propofol seul ou à la kétamine-propofol seront préparées à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires basé sur le Web. La randomisation des blocs sera effectuée (tailles de blocs aléatoires) pour assurer une répartition approximative des allocations entre les deux bras de l'étude tout au long de l'inscription, maximisant ainsi la puissance statistique si des événements imprévus conduisent à l'arrêt de l'essai avant l'inscription complète. Les données, y compris les croisements ou la contamination (les deux étant extrêmement improbables) seront analysées selon le principe de l'intention de traiter.

Des seringues pré-préparées identiques contiendront soit du propofol seul, soit un mélange kétamine-propofol, préparé par des infirmières autorisées formées et en service. Les médicaments seront supervisés par le pharmacien clinicien du service des urgences. Pour faciliter la mise en aveugle, les patients porteront des lunettes de soleil réfléchissantes afin de masquer les mouvements oculaires (nystagmus - un effet connu de la kétamine) des investigateurs de l'étude.

Toutes les sédations seront effectuées sous surveillance cardiorespiratoire continue, conformément aux directives de la Vancouver Coastal Health Authority pour la sédation et l'analgésie procédurales dans les services d'urgence. Tous les événements de sédation procédurale nécessiteront la présence d'un médecin d'urgence certifié, d'une infirmière autorisée et d'un inhalothérapeute. Les signes vitaux, notamment la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et le dioxyde de carbone de fin d'expiration, seront surveillés en continu et enregistrés toutes les 2 minutes. La tension artérielle sera enregistrée toutes les 4 minutes.

Une fiche de données standardisée distincte sera utilisée pour collecter l'heure d'administration du médicament à l'étude, l'heure de début de la procédure, l'heure d'achèvement de la procédure et l'heure de récupération physiologique. La récupération sera évaluée après l'achèvement de la procédure en utilisant une échelle d'Aldrete modifiée toutes les 2 minutes jusqu'à la récupération complète, définie comme un score cumulatif minimum de 8. Le médecin traitant sera invité à documenter toute complication survenue au cours de la procédure et si des interventions ont été nécessaires. L'infirmière qui s'occupe du patient sera également invitée à enregistrer tout événement indésirable survenu pendant la phase de récupération. Pour évaluer le succès de l'étude en aveugle, à la fin de chaque sédation, le médecin traitant et l'infirmière seront invités à deviner indépendamment si le patient en question a reçu du propofol seul ou de la kétamine-propofol. Les résultats primaires et secondaires seront évalués au cours de la procédure de sédation et de récupération, moins d'une heure dans la grande majorité des cas. Les scores de qualité de vie et de douleur seront évalués par entretien téléphonique 72 heures après la procédure de sédation.

Analyse : Une consultation statistique avant le lancement de l'étude a été obtenue par l'intermédiaire du VCHRI Center for Clinical Epidemiology and Evaluation (C2E2).

Analyse du résultat principal :

La proportion en nombre de patients souffrant d'un EI respiratoire sera rapportée par groupe de traitement. Un IC à 95 % pour la différence entre les groupes de traitement sera déterminé. L'égalité des deux proportions sera testée à l'aide du test exact de Fisher.

Analyse des résultats secondaires :

Qualité de la sédation. Le nombre et la proportion de patients avec un RSS < 5 pendant la procédure, ou nécessitant une sédation supplémentaire à tout moment pendant la procédure seront rapportés pour chaque groupe de traitement. L'égalité des deux proportions sera testée à l'aide du test exact de Fisher. Pour tous les autres résultats secondaires, seules des analyses descriptives sont prévues.

Analyse des résultats de sécurité :

Les fréquences et les pourcentages de complications et d'événements indésirables (hors respiratoires) par groupe de traitement seront rapportés avec des IC à 95 %.

Analyses intermédiaires :

Aucune analyse intermédiaire n'est prévue pour l'efficacité ou l'innocuité.

Le test de Mann-Whitney sera utilisé pour comparer les différences de niveaux de satisfaction (mesurées sur une échelle ordinale) entre les groupes.

Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.