25 mcg Cortrosyn 刺激试验的价值 (25CST)

该研究由两组 18 至 65 岁的成年患者组成。 第一组 (G1，n=10) 包括患有下丘脑/垂体疾病的患者，除了 ACTH 缺陷外，至少有一个垂体轴缺陷。 患者有以下诊断：肢端肥大症（n=1）、泌乳素瘤（n=2）、非分泌性垂体大腺瘤（n=3）、垂体胆固醇肉芽肿（1）、未表征的垂体柄病变（1）、复发性空细胞腺瘤 (1) 和颅咽管瘤 (n=1)。 第二组（G2，n=12）包括健康志愿者。 三个 CST 和 ITT 以随机顺序进行，彼此间隔的中位数为 22 天（范围 2 - 64 天）。 在 CST 期间的 30 和 60 分钟 (min) 测量皮质醇水平。 18 μg/dl 的峰值皮质醇截止值用作 ITT 期间的通过标准。 ITT 期间总皮质醇水平的结果用于确定 CST 和 ITT 期间的游离皮质醇截止值。 在入组前六周内，所有患者均未接受垂体手术，且所有女性均未服用雌激素。

G1 期的患者必须接受至少 3 个月的稳定激素替代治疗以治疗激素缺乏症。 所有对照受试者 (G2) 的 TSH、游离 T4 和催乳素水平均正常。 对照组中的所有绝经前妇女都有规律的、适合年龄的月经史，并且没有人在进入研究后的 3 个月内服用避孕药。 绝经后受试者的 FSH 浓度适当升高。 对照组中的所有男性 FSH 和总睾酮水平均正常。

排除标准包括：受试者无法给予知情同意、怀孕、患有 1 型和 2 型糖尿病的患者、任何垂体损伤，例如过去 6 周内的垂体手术、谷丙转氨酶 (ALT) 或天冬氨酸转氨酶 (AST) 升高超过正常上限的 3 倍、肾功能衰竭（定义为血清肌酐超过 2 mg/dl）、过去 5 年的恶性肿瘤病史、严重急性疾病和服用阿片类药物（芬太尼、羟考酮、氢可酮、对乙酰氨基酚/氢可酮）治疗。 此外，由于 ITT 期间的潜在风险，排除了有冠状动脉疾病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心律失常或癫痫病史的患者。

研究程序：研究小组联系了对研究感兴趣的 HPA 轴疾病患者和对照受试者进行筛选访谈。 每个研究参与者都获得了完整的病史。 对于女性参与者，记录了生育史。 所有育龄妇女的尿妊娠试验均为阴性。

所有研究参与者都被要求在测试前禁食 12 小时过夜。 六名患者正在接受糖皮质激素替代治疗，并被指示在动态测试前停药 24 小时。 所有测试均在克利夫兰诊所的临床研究部门进行。 该研究得到了克利夫兰诊所机构审查委员会的批准。 所有受试者均签署知情同意书。

Cosyntropin 刺激测试：250 µg cosyntropin 小瓶用 1 ml 0.9% 盐水重新配制并在同一天使用。 通过用 1 ml 0.9% 盐水重构 250 µg 小瓶并每次注射抽取 0.1 ml 来制备 25 µg 促肾上腺素。 在一天结束时丢弃未使用的重构促胃素小瓶。通过将 250 µg 稀释在 250 ml 0.9% 盐水中并抽取 1 ml 用于静脉注射来制备 1 µg 促肾上腺素。 将 1 µg 剂量的重组溶液冷藏并使用长达一个月。 在 CST 期间，sFC 和 TC 水平在基线（t=0 分钟）时绘制，然后在 1µg (IV)、25µg (IM) 和 250µg (IM) 促肾上腺素剂量后的 30 分钟和 60 分钟绘制。

ITT：测试是在 0800 和 0900 之间开始的，经过一夜禁食。 常规人胰岛素0.10-0.15单位/kg静脉内给药，目标血糖低于40mg/dL。 如果需要，给予额外的胰岛素推注以达到目标葡萄糖值。 如果受试者出现症状性低血糖的迹象，则允许口服或静脉注射葡萄糖。 在 0、15、30、45、60、90 和 120 分钟时检查血糖水平，并在 0、30、45、60、90 和 120 分钟时绘制 sFc 和 TC。

化验：对照受试者的筛查实验室 TSH、游离 T4、催乳素和完整的代谢概况以及床边血糖测试在 Cleveland Clinic 实验室进行。 FSH、睾酮以及 TC 和 sFC 样品的筛查实验室在美国加利福尼亚州圣胡安卡皮斯特拉诺的 Quest Diagnostics Nichols Institute 进行了分析。

使用液相色谱质谱法 (LCMS) 测量 TC。 测定内变异系数 (CV) 为 3.0-4.6% 分别为 15.9 和 202.7 µg /dl。 在 15.2 和 189.9 µg /dl 时，批间 CV 分别为 4.8 和 7.6%。 在通过平衡透析分离结合和未结合的皮质醇后，使用 LCMS 测量 sFC。 在 0.36 和 2.17 µg /dl 时，测定内 CV 分别为 7.4 和 9.3%。 在 0.36 和 2.17 µg/dl 时，批间 CV 分别为 9.4 和 9.8%。

统计分析：使用 Pearson 卡方检验和 Fisher 精确检验比较患者组的分类因素。 使用 Wilcoxon 秩和检验评估连续测量。 每个 CST 的灵敏度 (SE) 和特异性 (SP) 是使用 ROC 曲线的最佳截止值估计的，以 ITT 作为金标准。 Youden 指数确定每个测试的 SE 和 SP 的最大组合，用于确定每个测试的最佳截止值。 使用 McNemar 的测试比较了 SE 和 SP 的测试。 皮尔逊相关系数用于衡量成对测试方法之间皮质醇峰值水平的关联强度。 为所有相关性、SE 和 SP 估计生成了 95% 的置信区间。 使用 Meng、Rosenthal 和 Rubin (1992) 的方法对相关性进行比较，以比较相关性并计算检验之间差异的 95% 置信区间 [17]。 这些区间的下限高于零值被认为是具有统计学意义的证据，表明 25 µg 测试是更好的测试，而下限至少高达 -0.15 用于确定相应边际的非劣效性。 使用 R 软件（3.1 版；奥地利维也纳）和 SAS 软件（0.3 版； 卡里，北卡罗来纳州）。