Valore di 25 mcg Test di stimolazione Cortrosyn (25CST)

Lo studio consisteva in due gruppi di pazienti adulti di età compresa tra 18 e 65 anni. Il primo gruppo (G1, n=10) includeva pazienti con malattia ipotalamo/ipofisaria con almeno un deficit dell'asse pituitario diverso dal deficit di ACTH. I pazienti avevano le seguenti diagnosi: acromegalia (n=1), prolattinoma (n=2), macroadenomi ipofisari non secernenti (n=3), granuloma del colesterolo ipofisario (1), lesione non caratterizzata del peduncolo ipofisario (1), recidiva a cellule nulle adenoma(1) e craniofaringioma (n=1). Il secondo gruppo (G2, n=12) comprendeva volontari sani. I tre CST e ITT sono stati eseguiti in ordine casuale e separati da una mediana di 22 giorni (intervallo, 2-64 giorni) l'uno dall'altro. I livelli di cortisolo sono stati misurati a 30 e 60 minuti (min) durante i CST. Un cut-off di picco del cortisolo di 18 μg/dl è stato utilizzato come criterio di superamento durante l'ITT. Il risultato dei livelli di cortisolo totale durante l'ITT è stato utilizzato per determinare i cut-off del cortisolo libero durante i CST e l'ITT. Nessuna delle pazienti ha subito un intervento chirurgico all'ipofisi entro sei settimane prima dell'arruolamento e nessuna delle donne era in terapia con estrogeni.

I pazienti in G1 dovevano essere sottoposti ad almeno 3 mesi di sostituzione ormonale stabile per carenze ormonali. Tutti i soggetti di controllo (G2) avevano livelli normali di TSH, T4 libero e prolattina. Tutte le donne in premenopausa nel gruppo di controllo avevano una storia di mestruazioni regolari e adeguate all'età e nessuna ha assunto pillole anticoncezionali entro 3 mesi dall'ingresso nello studio. I soggetti in postmenopausa avevano una concentrazione di FSH adeguatamente elevata. Tutti gli uomini nel gruppo di controllo avevano normali livelli di FSH e testosterone totale.

I criteri di esclusione includevano: incapacità del soggetto di dare un consenso informato, gravidanza, pazienti con diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2, qualsiasi insulto ipofisario come intervento chirurgico ipofisario nelle ultime 6 settimane, alanina aminotransferasi elevata (ALT) o aspartato aminotransferasi (AST) più di 3 volte il limite superiore del normale, insufficienza renale (definita come creatinina sierica superiore a 2 mg/dl), anamnesi di malignità negli ultimi 5 anni, malattia acuta grave e pazienti trattati con oppioidi (fentanil, ossicodone, idrocodone, paracetamolo/ trattamento con idrocodone). Inoltre, i pazienti con una storia di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare, insufficienza cardiaca congestizia, aritmie o disturbi convulsivi sono stati esclusi a causa del potenziale rischio durante l'ITT.

Procedure dello studio: i pazienti con disturbi dell'asse HPA e soggetti di controllo interessati allo studio sono stati contattati dal gruppo di ricerca per un colloquio di screening. Per ogni partecipante allo studio è stata ottenuta una storia medica completa. Per le partecipanti di sesso femminile, è stata presa una storia riproduttiva. Tutte le donne in età riproduttiva avevano un test di gravidanza sulle urine negativo.

Tutti i partecipanti allo studio sono stati istruiti a digiunare durante la notte per 12 ore prima del test. Sei pazienti erano in terapia sostitutiva con glucocorticoidi e sono stati istruiti a trattenere il farmaco per 24 ore prima del test dinamico. Tutti i test sono stati condotti presso l'Unità di ricerca clinica in loco presso la Cleveland Clinic. Lo studio è stato approvato dal Cleveland Clinic Institutional Review Board. Tutti i soggetti hanno firmato un consenso informato.

Test di stimolazione della cosintropina: la fiala da 250 µg di cosintropina è stata ricostituita con 1 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% e utilizzata lo stesso giorno. 25 µg di cosintropina sono stati preparati ricostituendo la fiala da 250 µg con 1 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% e prelevando 0,1 ml per ciascuna iniezione. I flaconcini di cosintropina ricostituiti non utilizzati sono stati eliminati alla fine della giornata. 1 µg di cosintropina è stato preparato diluendo i 250 µg in 250 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% e prelevando 1 ml per l'iniezione endovenosa. La soluzione ricostituita per dose da 1 µg è stata refrigerata e utilizzata per un massimo di un mese. Durante i CST, i livelli di sFC e TC sono stati tracciati al basale (t=0 min) e poi a 30 e 60 min dopo dosi di cosintropina di 1 µg (IV), 25 µg (IM) e 250 µg (IM).

ITT: Il test è stato avviato tra le 08:00 e le 09:00, dopo un digiuno notturno. L'insulina umana regolare 0,10 - 0,15 unità/kg è stata somministrata per via endovenosa, con una glicemia target inferiore a 40 mg/dL. Se necessario, è stato somministrato un ulteriore bolo di insulina per raggiungere il valore glicemico target. La somministrazione di destrosio per via orale o endovenosa era consentita se il soggetto sviluppava segni di ipoglicemia sintomatica. I livelli di glucosio nel sangue sono stati controllati a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min e sFc e TC sono stati prelevati a 0, 30, 45, 60, 90 e 120 min.

Dosaggi: i laboratori di screening per i soggetti di controllo TSH, T4 libero, prolattina e profilo metabolico completo e test della glicemia al letto del paziente sono stati eseguiti presso il laboratorio della Cleveland Clinic. I laboratori di screening per FSH, Testosterone e campioni di TC e sFC sono stati analizzati presso il Quest Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA 92675, USA.

La TC è stata misurata utilizzando la spettrometria di massa con cromatografia liquida (LCMS). Il coefficiente di variazione (CV) intradosaggio era 3,0-4,6% rispettivamente a 15,9 e 202,7 µg/dl. Il CV inter-dosaggio era rispettivamente del 4,8 e del 7,6% a 15,2 e 189,9 µg/dl. sFC è stato misurato utilizzando LCMS dopo aver separato il cortisolo legato e non legato mediante dialisi all'equilibrio. I CV intradosaggio erano rispettivamente del 7,4 e del 9,3% a 0,36 e 2,17 µg/dl. I CV inter-saggio erano rispettivamente del 9,4 e del 9,8% a 0,36 e 2,17 µg/dl.

Analisi statistica: i gruppi di pazienti sono stati confrontati su fattori categorici utilizzando i test del chi-quadrato di Pearson e i test esatti di Fisher. Le misure continue sono state valutate utilizzando i test di somma dei ranghi di Wilcoxon. La sensibilità (SE) e la specificità (SP) per ciascuno dei CST sono state stimate utilizzando cut-off ottimali dalle curve ROC, rispetto all'ITT come gold standard. L'indice di Youden, che identifica la più grande combinazione di SE e SP per ciascun test, è stato utilizzato per identificare il cut-off ottimale per ciascun test. I test sono stati confrontati su SE e SP utilizzando il test di McNemar. Il coefficiente di correlazione di Pearson è stato utilizzato per misurare la forza dell'associazione dei livelli di picco di cortisolo tra coppie di metodi di test. Sono stati prodotti intervalli di confidenza al 95% per tutte le stime di correlazione, SE e SP. I confronti delle correlazioni sono stati eseguiti utilizzando i metodi di Meng, Rosenthal e Rubin (1992) per confrontare le correlazioni e calcolare gli intervalli di confidenza al 95% per la differenza tra i test [17]. I limiti inferiori di questi intervalli al di sopra di un valore zero sono stati considerati una prova statisticamente significativa che il test di 25 µg è un test migliore, mentre i limiti inferiori almeno fino a -0,15 sono stati utilizzati per determinare la non inferiorità a quei rispettivi margini. Le analisi sono state eseguite utilizzando il software R (versione 3.1; Vienna, Austria) e il software SAS (versione .3; Cary, Carolina del Nord).