Valor do teste de estimulação de cortrosina de 25 mcg (25CST)

O estudo consistiu em dois grupos de pacientes adultos de 18 a 65 anos de idade. O primeiro grupo (G1, n=10) incluiu pacientes com doença hipotalâmica/hipofisária com pelo menos uma deficiência do eixo hipofisário diferente da deficiência de ACTH. Os pacientes apresentavam os seguintes diagnósticos: acromegalia (n=1), prolactinoma (n=2), macroadenomas hipofisários não secretores (n=3), granuloma hipofisário de colesterol (1), lesão hipofisária não caracterizada (1), células nulas recorrentes adenoma(1) e craniofaringioma (n=1). O segundo grupo (G2, n=12) foi composto por voluntários saudáveis. Os três CSTs e ITT foram feitos em ordem aleatória e separados por uma média de 22 dias (intervalo, 2 - 64 dias) um do outro. Os níveis de cortisol foram medidos em 30 e 60 minutos (min) durante os CSTs. Um pico de corte de cortisol de 18 μg/dl foi usado como critério de aprovação durante o ITT. O resultado dos níveis totais de cortisol durante o ITT foi usado para determinar os cortes de cortisol livre durante os CSTs e ITT. Nenhum dos pacientes foi submetido a cirurgia da hipófise seis semanas antes da inscrição e nenhuma das mulheres estava tomando estrogênio.

Os pacientes do G1 deveriam estar em pelo menos 3 meses de reposição hormonal estável para deficiências hormonais. Todos os controles (G2) apresentaram níveis normais de TSH, T4 livre e prolactina. Todas as mulheres na pré-menopausa no grupo de controle tinham uma história de menstruação regular e apropriada para a idade e nenhuma tomou pílulas anticoncepcionais dentro de 3 meses após a entrada no estudo. Indivíduos na pós-menopausa apresentaram concentração de FSH adequadamente elevada. Todos os homens do grupo controle apresentavam níveis normais de FSH e testosterona total.

Os critérios de exclusão incluíram: incapacidade do sujeito de dar consentimento informado, gravidez, pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, qualquer insulto hipofisário, como cirurgia hipofisária nas últimas 6 semanas, alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotransferase (AST) elevada mais de 3 vezes o limite superior do normal, insuficiência renal (definida como creatinina sérica superior a 2 mg/dl), história de malignidade nos últimos 5 anos, doença aguda grave e pacientes em uso de opioides (fentanil, oxicodona, hidrocodona, paracetamol/ tratamento com hidrocodona). Além disso, pacientes com história de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ou distúrbio convulsivo foram excluídos devido ao risco potencial durante o ITT.

Procedimentos do estudo: Pacientes com distúrbios do eixo HPA e controles interessados ​​no estudo foram contatados pela equipe de pesquisa para uma entrevista de triagem. Um histórico médico completo foi obtido para cada participante do estudo. Para participantes do sexo feminino, uma história reprodutiva foi tomada. Todas as mulheres em idade reprodutiva tiveram teste de gravidez de urina negativo.

Todos os participantes do estudo foram instruídos a jejuar durante a noite por 12 horas antes do teste. Seis pacientes estavam em reposição de glicocorticóide e foram instruídos a suspender a medicação por 24 horas antes do teste dinâmico. Todos os testes foram conduzidos na Unidade de Pesquisa Clínica no local da Cleveland Clinic. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Cleveland Clinic. Todos os indivíduos assinaram um consentimento informado.

Testes de estimulação de cosintropina: O frasco de 250 µg de cosintropina foi reconstituído com 1 ml de solução salina a 0,9% e utilizado no mesmo dia. 25 µg de cosintropina foram preparados pela reconstituição do frasco de 250 µg com 1 ml de solução salina a 0,9% e retirada de 0,1 ml para cada injeção. Os frascos de cosintropina reconstituída não utilizados foram descartados no final do dia. 1 µg de cosintropina foi preparado diluindo os 250 µg em 250 ml de solução salina a 0,9% e retirando 1 ml para injeção intravenosa. A solução reconstituída para a dose de 1 µg foi refrigerada e usada por até um mês. Durante os CSTs, os níveis de sFC e TC foram determinados na linha de base (t = 0 min) e depois em 30 e 60 min após as doses de 1µg (IV), 25µg (IM) e 250µg (IM) de cosintropina.

ITT: O teste foi iniciado entre 08:00 e 09:00 horas, após jejum noturno. Insulina humana regular 0,10 - 0,15 unidades/kg foi administrada por via intravenosa, com glicemia alvo inferior a 40 mg/dL. Um bolus de insulina adicional foi administrado, se necessário, para atingir o valor alvo de glicose. A administração de dextrose oral ou intravenosa foi permitida se o indivíduo desenvolvesse sinais de hipoglicemia sintomática. Os níveis de glicose no sangue foram verificados em 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min e sFc e TC foram desenhados em 0, 30, 45, 60, 90 e 120 min.

Ensaios: Os laboratórios de triagem para indivíduos controle TSH, T4 livre, prolactina e perfil metabólico completo e testes de glicose no sangue à beira do leito foram feitos no laboratório da Cleveland Clinic. Os laboratórios de triagem para FSH, Testosterona e amostras de TC e sFC foram analisados ​​no Quest Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA 92675, EUA.

TC foi medido usando espectrometria de massa de cromatografia líquida (LCMS). O coeficiente intra-ensaio de variação (CV) foi de 3,0-4,6% em 15,9 e 202,7 µg/dl, respectivamente. O CV inter-ensaio foi de 4,8 e 7,6% a 15,2 e 189,9 µg/dl, respectivamente. sFC foi medido usando LCMS depois de separar o cortisol ligado e não ligado por diálise de equilíbrio. Os CVs intra-ensaio foram 7,4 e 9,3% a 0,36 e 2,17 µg/dl, respectivamente. Os CVs entre ensaios foram 9,4 e 9,8% a 0,36 e 2,17 µg/dl, respectivamente.

Análise estatística: Os grupos de pacientes foram comparados em fatores categóricos usando testes qui-quadrado de Pearson e testes exatos de Fisher. Medidas contínuas foram avaliadas usando testes de soma de postos de Wilcoxon. A sensibilidade (SE) e a especificidade (SP) para cada um dos CSTs foram estimadas usando pontos de corte ideais das curvas ROC, com relação ao ITT como padrão-ouro. O Índice de Youden, que identifica a maior combinação de SE e SP para cada teste, foi utilizado para identificar o ponto de corte ideal para cada teste. Os testes foram comparados em SE e SP usando o teste de McNemar. O coeficiente de correlação de Pearson foi usado para medir a força da associação dos níveis máximos de cortisol entre pares de métodos de teste. Foram produzidos intervalos de confiança de 95% para todas as estimativas de correlação, SE e SP. As comparações das correlações foram realizadas usando os métodos de Meng, Rosenthal e Rubin (1992) para comparar as correlações e calcular intervalos de confiança de 95% para a diferença entre os testes [17]. Limites inferiores desses intervalos acima de um valor zero foram considerados evidências estatisticamente significativas de que o teste de 25 µg é um teste melhor, enquanto limites inferiores pelo menos tão altos quanto -0,15 foram usados ​​para determinar a não inferioridade nessas respectivas margens. As análises foram realizadas usando o software R (versão 3.1; Viena, Áustria) e o software SAS (versão .3; Cary, NC).