Valeur du test de stimulation Cortrosyn 25 mcg (25CST)

L'étude comprenait deux groupes de patients adultes âgés de 18 à 65 ans. Le premier groupe (G1, n = 10) comprenait des patients atteints d'une maladie hypothalamo-hypophysaire avec au moins un déficit de l'axe hypophysaire autre qu'un déficit en ACTH. Les patients avaient les diagnostics suivants : acromégalie (n = 1), prolactinome (n = 2), macroadénomes hypophysaires non sécrétants (n = 3), granulome hypophysaire à cholestérol (1), lésion de la tige hypophysaire non caractérisée (1), cellule nulle récurrente adénome(1) et craniopharyngiome (n=1). Le second groupe (G2, n=12) comprenait des volontaires sains. Les trois CST et ITT ont été réalisés dans un ordre aléatoire et séparés par une médiane de 22 jours (intervalle, 2 à 64 jours) les uns des autres. Les niveaux de cortisol ont été mesurés à 30 et 60 minutes (min) pendant les CST. Un seuil maximal de cortisol de 18 μg/dl a été utilisé comme critère de réussite au cours de l'ITT. Le résultat des niveaux de cortisol total pendant l'ITT a été utilisé pour déterminer les seuils de cortisol libre pendant les CST et l'ITT. Aucune des patientes n'a subi de chirurgie hypophysaire dans les six semaines précédant l'inscription et aucune des femmes n'était sous œstrogène.

Les patients de G1 devaient suivre au moins 3 mois de traitement hormonal substitutif stable pour les déficits hormonaux. Tous les sujets témoins (G2) avaient des taux normaux de TSH, de T4 libre et de prolactine. Toutes les femmes préménopausées du groupe témoin avaient des antécédents de règles régulières adaptées à leur âge et aucune n'a pris de pilule contraceptive dans les 3 mois suivant l'entrée dans l'étude. Les sujets ménopausés avaient une concentration de FSH élevée de manière appropriée. Tous les hommes du groupe témoin avaient des niveaux normaux de FSH et de testostérone totale.

Les critères d'exclusion comprenaient : l'incapacité du sujet à donner un consentement éclairé, la grossesse, les patients atteints de diabète sucré de type 1 et de type 2, toute atteinte hypophysaire telle qu'une chirurgie hypophysaire au cours des 6 dernières semaines, une élévation de l'alanine aminotransférase (ALT) ou de l'aspartate aminotransférase (AST) plus de 3 fois la limite supérieure de la normale, insuffisance rénale (définie comme une créatinine sérique supérieure à 2 mg/dl), antécédents de malignité au cours des 5 dernières années, maladie aiguë sévère et patients sous opioïdes (fentanyl, oxycodone, hydrocodone, acétaminophène/ hydrocodone). De plus, les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne, de maladie cérébrovasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive, d'arythmie ou de trouble convulsif ont été exclus en raison du risque potentiel pendant l'ITT.

Procédures de l'étude : les patients atteints de troubles de l'axe HPA et les sujets témoins intéressés par l'étude ont été contactés par l'équipe de recherche pour un entretien de sélection. Un historique médical complet a été obtenu pour chaque participant à l'étude. Pour les participantes, une histoire reproductive a été prise. Toutes les femmes en âge de procréer ont eu un test de grossesse urinaire négatif.

Tous les participants à l'étude ont été invités à jeûner pendant la nuit pendant 12 heures avant le test. Six patients étaient sous glucocorticoïde de remplacement et ont reçu l'instruction de retenir leur médicament pendant 24 heures avant leur test dynamique. Tous les tests ont été effectués à l'unité de recherche clinique sur place à la clinique de Cleveland. L'étude a été approuvée par le Cleveland Clinic Institutional Review Board. Tous les sujets ont signé un consentement éclairé.

Tests de stimulation de la cosyntropine : Le flacon de 250 µg de cosyntropine a été reconstitué avec 1 ml de sérum physiologique à 0,9 % et utilisé le jour même. 25 ug de cosyntropine ont été préparés en reconstituant le flacon de 250 ug avec 1 ml de solution saline à 0,9 % et en prélevant 0,1 ml pour chaque injection. Les flacons de cosyntropine reconstituée non utilisés ont été jetés à la fin de la journée. 1 ug de cosyntropine a été préparé en diluant les 250 ug dans 250 ml de solution saline à 0,9 % et en prélevant 1 ml pour injection intraveineuse. La solution reconstituée pour une dose de 1 µg a été réfrigérée et utilisée jusqu'à un mois. Au cours des CST, les niveaux de sFC et de TC ont été tracés au départ (t = 0 min) puis à 30 et 60 min après des doses de cosyntropine de 1 µg (IV), 25 µg (IM) et 250 µg (IM).

ITT : Le test a été lancé entre 08h00 et 09h00, après une nuit de jeûne. De l'insuline humaine régulière à raison de 0,10 à 0,15 unités/kg a été administrée par voie intraveineuse, avec une glycémie cible inférieure à 40 mg/dL. Un bolus d'insuline supplémentaire a été administré, si nécessaire, pour atteindre la valeur de glucose cible. L'administration de dextrose par voie orale ou intraveineuse était autorisée si le sujet développait des signes d'hypoglycémie symptomatique. Les niveaux de glucose sanguin ont été vérifiés à 0, 15, 30, 45, 60, 90 et 120 min et sFc et TC ont été prélevés à 0, 30, 45, 60, 90 et 120 min.

Essais : Les laboratoires de dépistage pour les sujets témoins TSH, T4 libre, prolactine et profil métabolique complet et les tests de glycémie au chevet ont été effectués au laboratoire de la Cleveland Clinic. Les laboratoires de dépistage de la FSH, de la testostérone et des échantillons de TC et de sFC ont été analysés au Quest Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA 92675, États-Unis.

Le TC a été mesuré à l'aide de la spectrométrie de masse par chromatographie liquide (LCMS). Le coefficient de variation intra-essai (CV) était de 3,0 à 4,6 % à 15,9 et 202,7 µg/dl, respectivement. Les CV inter-essais étaient de 4,8 et 7,6 % à 15,2 et 189,9 µg/dl, respectivement. Le sFC a été mesuré à l'aide de LCMS après avoir séparé le cortisol lié et non lié par dialyse à l'équilibre. Les CV intra-essai étaient de 7,4 et 9,3 % à 0,36 et 2,17 µg/dl, respectivement. Les CV inter-essais étaient de 9,4 et 9,8 % à 0,36 et 2,17 µg/dl, respectivement.

Analyse statistique : les groupes de patients ont été comparés sur des facteurs catégoriels à l'aide des tests du chi carré de Pearson et des tests exacts de Fisher. Les mesures continues ont été évaluées à l'aide des tests de somme des rangs de Wilcoxon. La sensibilité (SE) et la spécificité (SP) pour chacun des CST ont été estimées à l'aide des seuils optimaux des courbes ROC, par rapport à l'ITT comme étalon-or. L'indice de Youden, qui identifie la plus grande combinaison de SE et SP pour chaque test, a été utilisé pour identifier le seuil optimal pour chaque test. Les tests ont été comparés sur SE et SP en utilisant le test de McNemar. Le coefficient de corrélation de Pearson a été utilisé pour mesurer la force d'association des niveaux de cortisol maximaux entre les paires de méthodes de test. Des intervalles de confiance à 95 % ont été produits pour toutes les estimations de corrélation, SE et SP. Des comparaisons des corrélations ont été effectuées en utilisant les méthodes de Meng, Rosenthal et Rubin (1992) pour comparer les corrélations et calculer des intervalles de confiance à 95 % pour la différence entre les tests [17]. Les limites inférieures de ces intervalles au-dessus d'une valeur nulle ont été considérées comme une preuve statistiquement significative que le test de 25 µg est un meilleur test, tandis que des limites inférieures au moins aussi élevées que -0,15 ont été utilisées pour déterminer la non-infériorité à ces marges respectives. Les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel R (version 3.1 ; Vienne, Autriche) et du logiciel SAS (version .3 ; Cary, Caroline du Nord).