Hodnota 25 mcg Cortrosyn stimulačního testu (25CST)

Studie se skládala ze dvou skupin dospělých pacientů ve věku 18 až 65 let. První skupina (G1, n=10) zahrnovala pacienty s onemocněním hypotalamu/hypofýzy s alespoň jedním deficitem hypofyzární osy jiným než ACTH. Pacienti měli následující diagnózy: akromegálie (n=1), prolaktinom (n=2), nesecernující makroadenomy hypofýzy (n=3), cholesterolový granulom hypofýzy (1), necharakterizovaná léze stopky hypofýzy(1), recidivující nulové buňky adenom(1) a kraniofaryngiom (n=1). Druhou skupinu (G2, n=12) tvořili zdraví dobrovolníci. Tři CST a ITT byly provedeny v náhodném pořadí a odděleny od sebe mediánem 22 dnů (rozmezí 2 - 64 dnů). Hladiny kortizolu byly měřeny po 30 a 60 minutách (min) během CST. Jako kritérium vyhovění během ITT byla použita maximální hranice kortizolu 18 μg/dl. Výsledky hladin celkového kortizolu během ITT byly použity ke stanovení mezních hodnot volného kortizolu během CST a ITT. Žádná z pacientek neprodělala operaci hypofýzy během šesti týdnů před zařazením do studie a žádná z žen nebyla na estrogenu.

Pacienti v G1 museli mít alespoň 3 měsíce stabilní hormonální substituci pro hormonální deficity. Všechny kontrolní subjekty (G2) měly normální hladiny TSH, volného T4 a prolaktinu. Všechny premenopauzální ženy v kontrolní skupině měly v anamnéze pravidelnou menstruaci přiměřenou věku a žádná nebrala antikoncepční pilulky do 3 měsíců od vstupu do studie. Subjekty po menopauze měly přiměřeně zvýšenou koncentraci FSH. Všichni muži v kontrolní skupině měli normální hladinu FSH a celkového testosteronu.

Kritéria vyloučení zahrnovala: neschopnost subjektu dát informovaný souhlas, těhotenství, pacienti s diabetes mellitus 1. a 2. typu, jakékoli poškození hypofýzy, jako je operace hypofýzy v posledních 6 týdnech, zvýšená hladina alaninaminotransferázy (ALT) nebo aspartátaminotransferázy (AST) více než 3násobek horní hranice normy, selhání ledvin (definované jako sérový kreatinin vyšší než 2 mg/dl), malignita v anamnéze za posledních 5 let, těžké akutní onemocnění a pacienti užívající opioidy (fentanyl, oxykodon, hydrokodon, acetaminofen/ hydrokodon) léčba. Kromě toho byli vyloučeni pacienti s anamnézou ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulárním onemocněním, městnavým srdečním selháním, arytmiemi nebo záchvatovými poruchami z důvodu potenciálního rizika během ITT.

Postup studie: Pacienti s poruchami osy HPA a kontrolní subjekty se zájmem o studii byli výzkumným týmem kontaktováni pro screeningový rozhovor. Pro každého účastníka studie byla získána kompletní anamnéza. U ženských účastnic byla odebrána reprodukční anamnéza. Všechny ženy v reprodukčním věku měly negativní těhotenský test z moči.

Všichni účastníci studie byli instruováni, aby se přes noc postili po dobu 12 hodin před testováním. Šest pacientů bylo na substituci glukokortikoidy a byli instruováni, aby drželi léky po dobu 24 hodin před dynamickým testováním. Všechny testy byly provedeny v oddělení klinického výzkumu na klinice v Clevelandu. Studie byla schválena Cleveland Clinic Institutional Review Board. Všechny subjekty podepsaly informovaný souhlas.

Stimulační testy kosyntropinu: Lahvička 250 µg kosyntropinu byla rekonstituována 1 ml 0,9% fyziologického roztoku a použita tentýž den. 25 ug kosyntropinu bylo připraveno rekonstitucí 250 ug lahvičky s 1 ml 0,9% fyziologického roztoku a odebráním 0,1 ml pro každou injekci. Nepoužité lahvičky s rekonstituovaným kosyntropinem byly na konci dne zlikvidovány. 1 ug kosyntropinu byl připraven zředěním 250 ug ve 250 ml 0,9% fyziologického roztoku a odebráním 1 ml pro intravenózní injekci. Rekonstituovaný roztok pro dávku 1 µg byl uchováván v chladničce a používán po dobu až jednoho měsíce. Během CST byly hladiny sFC a TC měřeny na začátku (t=0 min) a poté 30 a 60 min po dávkách 1 ug (IV), 25 ug (IM) a 250 ug (IM) kosyntropinu.

ITT: Test byl zahájen mezi 8:00 a 09:00 po celonočním hladovění. Běžný lidský inzulín 0,10 - 0,15 jednotek/kg byl podáván intravenózně, s cílovou glykémií nižší než 40 mg/dl. V případě potřeby byl podán další bolus inzulínu k dosažení cílové hodnoty glukózy. Podání orální nebo intravenózní dextrózy bylo povoleno, pokud se u subjektu rozvinuly příznaky symptomatické hypoglykémie. Hladiny glukózy v krvi byly kontrolovány v 0, 15, 30, 45, 60, 90 a 120 minutách a sFc a TC byly odebírány v 0, 30, 45, 60, 90 a 120 minutách.

Testy: Screeningové laboratoře pro kontrolní subjekty TSH, volný T4, prolaktin a kompletní metabolický profil a testy krevní glukózy u lůžka byly provedeny v laboratoři Cleveland Clinic. Screeningové laboratoře na FSH, Testosteron a vzorky TC a sFC byly analyzovány v Quest Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA 92675, USA.

TC byla měřena pomocí kapalinové chromatografie hmotnostní spektrometrie (LCMS). Variační koeficient v rámci testu (CV) byl 3,0-4,6 % při 15,9 a 202,7 ug/dl, v daném pořadí. Mezitestové CV byly 4,8 a 7,6 % při 15,2 a 189,9 ug/dl, v daném pořadí. sFC byl měřen pomocí LCMS po oddělení vázaného a nevázaného kortizolu pomocí rovnovážné dialýzy. Intratestové CV byly 7,4 a 9,3 % při 0,36 a 2,17 ug/dl, v daném pořadí. Mezitestové CV byly 9,4 a 9,8 % při 0,36 a 2,17 ug/dl, v daném pořadí.

Statistická analýza: Skupiny pacientů byly porovnány podle kategoriálních faktorů pomocí Pearsonových chí-kvadrát testů a Fisherových exaktních testů. Průběžná měření byla vyhodnocena pomocí Wilcoxonových rank sum testů. Senzitivita (SE) a specificita (SP) pro každý z CST byly odhadnuty pomocí optimálních mezních hodnot z ROC křivek s ohledem na ITT jako zlatý standard. K identifikaci optimální hranice pro každý test byl použit Youdenův index, který identifikuje největší kombinaci SE a SP pro každý test. Testy byly porovnány na SE a SP pomocí McNemarova testu. Pearsonův korelační koeficient byl použit k měření síly asociace maximálních hladin kortizolu mezi dvojicemi testovacích metod. Pro všechny korelační, SE a SP odhady byly vytvořeny devadesátipětiprocentní intervaly spolehlivosti. Srovnání korelací bylo provedeno pomocí metod Meng, Rosenthal a Rubin (1992), aby se porovnaly korelace a vypočítaly se 95% intervaly spolehlivosti pro rozdíl mezi testy [17]. Dolní hranice těchto intervalů nad nulovou hodnotou byly považovány za statisticky významný důkaz, že 25-ug test je lepší test, zatímco spodní hranice alespoň tak vysoké jako -0,15 byly použity k určení non-inferiority na těchto příslušných okrajích. Analýzy byly provedeny pomocí softwaru R (verze 3.1; Vídeň, Rakousko) a softwaru SAS (verze .3; Cary, NC).