Värde av 25 mcg Cortrosyn-stimuleringstest (25CST)

Studien bestod av två grupper av vuxna patienter i åldern 18 till 65 år. Den första gruppen (G1, n=10) inkluderade patienter med hypotalamus/hypofyssjukdom med minst en brist på hypofysaxeln förutom ACTH-brist. Patienterna hade följande diagnoser: akromegali (n=1), prolaktinom (n=2), icke-utsöndrande hypofysmakroadenom (n=3), hypofyskolesterolgranulom (1), okarakteriserad hypofysstjälkskada(1), återkommande nollcell adenom(1) och kraniofaryngiom (n=1). Den andra gruppen (G2, n=12) bestod av friska frivilliga. De tre CST och ITT gjordes i slumpmässig ordning och separerade med en median på 22 dagar (intervall, 2 - 64 dagar) från varandra. Kortisolnivåer mättes vid 30 och 60 minuter (min) under CSTs. Ett toppkortisolgränsvärde på 18 μg/dl användes som passkriterium under ITT. Resultatet av totala kortisolnivåer under ITT användes för att bestämma fria kortisolgränser under CST och ITT. Ingen av patienterna genomgick hypofysoperation inom sex veckor före inskrivningen och ingen av kvinnorna fick östrogen.

Patienter i G1 var tvungna att ha minst 3 månaders stabil hormonersättning för hormonbrister. Alla kontrollpersoner (G2) hade normala TSH, fritt T4 och prolaktinnivåer. Alla premenopausala kvinnor i kontrollgruppen hade en historia av regelbunden, åldersanpassad menstruation och ingen tog p-piller inom 3 månader efter att studien påbörjats. Postmenopausala försökspersoner hade lämpligt förhöjd FSH-koncentration. Alla män i kontrollgruppen hade normala FSH- och totala testosteronnivåer.

Exklusionskriterier inkluderade: patientens oförmåga att ge ett informerat samtycke, graviditet, patienter med diabetes mellitus typ 1 och typ 2, eventuell hypofysförolämpning såsom hypofyskirurgi under de senaste 6 veckorna, förhöjt alaninaminotransferas (ALAT) eller aspartataminotransferas (ASAT) mer än 3 gånger den övre normalgränsen, njursvikt (definierad som serumkreatinin mer än 2 mg/dl), malignitet i anamnesen under de senaste 5 åren, allvarlig akut sjukdom och patienter på opioid (fentanyl, oxikodon, hydrokodon, paracetamol/ hydrokodon) behandling. Dessutom exkluderades patienter med en historia av kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, kongestiv hjärtsvikt, arytmier eller anfallsstörningar på grund av den potentiella risken under ITT.

Studieprocedurer: Patienter med HPA-axelstörningar och kontrollpersoner som var intresserade av studien kontaktades av forskargruppen för en screeningintervju. En fullständig medicinsk historia erhölls för varje studiedeltagare. För kvinnliga deltagare togs en reproduktiv historia. Alla kvinnor i den reproduktiva åldersgruppen hade ett negativt uringraviditetstest.

Alla studiedeltagare instruerades att fasta över natten i 12 timmar före testning. Sex patienter var på glukokortikoidersättning och instruerades att behålla sin medicin i 24 timmar innan deras dynamiska testning. Alla tester utfördes vid Clinical Research Unit på plats vid Cleveland Clinic. Studien godkändes av Cleveland Clinic Institutional Review Board. Alla försökspersoner skrev under ett informerat samtycke.

Cosyntropin-stimuleringstester: 250 µg cosyntropin-flaskan rekonstituerades med 1 ml 0,9 % koksaltlösning och användes samma dag. 25 µg cosyntropin framställdes genom att rekonstituera 250 µg flaskan med 1 ml 0,9 % koksaltlösning och dra upp 0,1 ml för varje injektion. De oanvända rekonstituerade cosyntropinflaskorna kasserades i slutet av dagen. 1 µg cosyntropin framställdes genom att späda ut 250 µg i 250 ml 0,9% saltlösning och dra ut 1 ml för intravenös injektion. Rekonstituerad lösning för 1 µg dos förvarades i kylskåp och användes i upp till en månad. Under CSTs ritades sFC- och TC-nivåer vid baslinjen (t=0 min) och sedan vid 30 och 60 min efter 1 µg (IV), 25 µg (IM) och 250 µg (IM) cosyntropindoser.

ITT: Testet inleddes mellan 0800 och 0900, efter en natts fasta. Vanligt humaninsulin 0,10 - 0,15 enheter/kg administrerades intravenöst, med målblodglukos lägre än 40 mg/dL. Ytterligare insulinbolus administrerades vid behov för att uppnå målglukosvärdet. Administrering av oral eller intravenös dextros tillåts om patienten utvecklade tecken på symtomatisk hypoglykemi. Blodsockernivåer kontrollerades vid 0, 15, 30, 45, 60, 90 och 120 minuter och sFc och TC togs vid 0, 30, 45, 60, 90 och 120 minuter.

Analyser: Screeninglabbet för kontrollpersoner TSH, fritt T4, prolaktin och fullständig metabolisk profil och blodsockertest vid sängkanten gjordes vid Cleveland Clinic-labbet. Screeninglabben för FSH, testosteron och prover av TC och sFC analyserades vid Quest Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA 92675, USA.

TC mättes med användning av vätskekromatografimasspektrometri (LCMS). Intra analysens variationskoefficient (CV) var 3,0-4,6 % vid 15,9 respektive 202,7 µg/dl. Inter-assay CV var 4,8 och 7,6 % vid 15,2 respektive 189,9 µg/dl. sFC mättes med LCMS efter separering av bundet och obundet kortisol genom jämviktsdialys. Intra analysens CV var 7,4 och 9,3 % vid 0,36 respektive 2,17 µg/dl. CV:n mellan analyserna var 9,4 och 9,8 % vid 0,36 respektive 2,17 µg/dl.

Statistisk analys: Patientgrupper jämfördes på kategoriska faktorer med Pearson chi-kvadrattest och Fishers exakta test. Kontinuerliga mätningar utvärderades med användning av Wilcoxon ranksummetester. Sensitivitet (SE) och specificitet (SP) för var och en av CST:erna uppskattades med hjälp av optimala cut-offs från ROC-kurvor, med avseende på ITT som guldstandard. Youdens Index, som identifierar den största kombinationen av SE och SP för varje test användes för att identifiera den optimala cut-off för varje test. Tester jämfördes på SE och SP med McNemars test. Pearsons korrelationskoefficient användes för att mäta styrkan av association av toppkortisolnivåer bland par av testmetoder. Nittiofem procent konfidensintervall producerades för alla korrelations-, SE- och SP-uppskattningar. Jämförelser av korrelationerna utfördes med metoderna av Meng, Rosenthal och Rubin (1992) för att jämföra korrelationerna och beräkna 95 % konfidensintervall för skillnaden mellan testerna [17]. Nedre gränser för dessa intervall över ett nollvärde ansågs vara statistiskt signifikanta bevis för att 25-µg-testet är ett bättre test, medan nedre gränser åtminstone så höga som -0,15 användes för att bestämma icke-underlägsenhet vid dessa respektive marginaler. Analyser utfördes med R-mjukvara (version 3.1; Wien, Österrike) och SAS-mjukvara (version .3; Cary, NC).