胰瘘的营养支持途径

术后胰瘘 (POPF) 是胰腺手术最有害的并发症，因为液体和电解质失衡、营养耗竭、败血症和局部并发症（如腹腔脓肿和出血）可能危及生命。 1 发病率差异很大0 到 24% 由于定义的差异，最近系列中的总体比率为 12.9%。 1,2 已经确定了几个风险因素，主要是软实质和小主胰管直径；然而，许多尝试通过药物预防或应用某些特殊手术技术来降低瘘管发生率的尝试未能改善术后结果。 目前 POPF 的主要治疗包括胰腺外分泌物的充分引流和保守治疗，包括营养支持和纠正电解质紊乱和瘘管相关并发症。 3-5 这些建议基于之前的观察结果，表明高达 70% 的病例最终会自发消退。 3,5,6 然而，患者的不适、随访的需要以及延长治疗的大量费用引发了各种尝试以加快关闭率。 已经提出了几种措施，包括纤维蛋白胶、内窥镜干预或使用生长抑素类似物来抑制胰腺外分泌。 然而，这些方法缺乏任何令人​​信服的证据表明所提出的方案可能在临床上有效。 4,7,8 营养支持是 POPF 患者保守治疗的关键要素，因为大多数患者处于分解代谢状态，加速瘘管闭合的尝试通常需要长时间禁食。 然而，完全肠外营养 (TPN) 和肠内营养之间的决定基本上是任意的，因为尚未在随机临床试验中比较这两种饮食对术后胰瘘闭合率的影响。 3,9 对健康个体的实验表明，静脉内喂养不会刺激胰腺分泌，因此在不增加胰腺外分泌功能的情况下需要延长营养支持时是一种合理的解决方案。 10 然而，之前的研究表明，长期 TPN 会导致功能和形态的负面变化，不仅在胃肠道粘膜内，还会导致胰腺外分泌的萎缩和功能障碍。 11 因此，由于成本较低以及避免与肠外途径相关的感染和代谢并发症的潜在优势，Treitz 韧带以外的肠内喂养通常优于静脉内途径。 这一假设在几项临床试验中得到证实，表明通过鼻空肠管进行肠内营养可以安全地用于患有各种疾病的患者，包括急性胰腺炎和术后胰瘘。 12-15其中一些报告表明，在恢复更快以及疾病和营养相关并发症发生率更低方面，肠内途径比 TPN 具有主要优势。 16 然而，有关慢性胰腺疾病的数据有限。 17 众所周知，十二指肠是胰腺分泌刺激的主要部位。 十二指肠中释放的缩胆囊素 (CCK) 和分泌素以及由迷走神经 - 迷走神经胆碱能通路介导的肠胰反射负责大部分胰腺外分泌。 18 没有 提高 CCK 水平，通过在十二指肠扩张或给予高渗溶液，可以激活肠胰反射，相应增加胰酶分泌。 胰腺多肽 (PP) 分泌也受胆碱能控制，因此可能是迷走神经胆碱能通路刺激的胰腺分泌调节剂。 19 还表明，回肠内或结肠灌注营养物质会减少胰腺外分泌，这可能是通过回肠制动肠肽，即肽 YY (PYY) 和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 介导的。 20-22 通过鼻空肠喂养管进行肠内喂养需要内窥镜放置，这对立即手术的胃空肠吻合术患者来说可能是危险的，并可能导致患者与管相关的不适。 在解剖学上，胰十二指肠切除术将包括切除十二指肠和近端 10 ~ 15 cm 的空肠（图 1）。 此外，另取30～40cm长的空肠，用于胰胆管吻合（图2）。 因此，最后一次肠吻合（胃空肠吻合或十二指肠空肠吻合）将在距Treitz韧带40~50cm处进行，远比急性胰腺炎患者使用的鼻空肠管远。 因此，我们假设 PD 手术患者的经口喂养不会刺激而是抑制胰腺分泌并加速胰瘘闭合。 为了检验这一假设，我们提出了一项前瞻性随机试验，以检验各种营养方法对 PD 后 PF 愈合的影响。 患者将被随机分为 2 组（A 和 B）。 符合条件的患者将以 1:1 的比例随机分配接受经口喂养营养或 TPN 作为 POPF 的标准疗法。 主要终点将是 PF 的关闭率。 次要终点将包括术后住院时间和费用。

胰腺外分泌。 然而，这些方法缺乏任何令人​​信服的证据表明所提出的方案可能在临床上有效。

营养支持是 POPF 患者保守治疗的关键要素，因为大多数患者处于分解代谢状态，加速瘘管闭合的尝试通常需要长时间禁食。 然而，完全肠外营养 (TPN) 和肠内营养之间的决定基本上是任意的，因为尚未在随机临床试验中比较这两种饮食对术后胰瘘闭合率的影响。 对健康个体的实验表明，静脉内喂养不会刺激胰腺分泌，因此在不增加胰腺外分泌功能的情况下需要延长营养支持时是一种合理的解决方案。 然而，先前的研究表明，长期的 TPN 会导致功能和形态的负面变化，不仅在胃肠道粘膜内，还会导致胰腺外分泌的萎缩和功能障碍。 因此，由于成本较低以及避免与肠外途径相关的感染和代谢并发症的潜在优势，Treitz 韧带以外的肠内喂养通常优于静脉内途径。 这一假设在几项临床试验中得到证实，表明通过鼻空肠管进行肠内营养可以安全地用于患有各种疾病的患者，包括急性胰腺炎和术后胰瘘。 其中一些报告表明，在恢复更快以及疾病和营养相关并发症发生率更低方面，肠内途径比 TPN 具有主要优势。 然而，有关慢性胰腺疾病的数据有限。

众所周知，十二指肠是胰腺分泌刺激的主要部位。 十二指肠中释放的缩胆囊素 (CCK) 和分泌素以及由迷走神经-迷走神经胆碱能通路介导的肠胰反射负责大部分胰腺外分泌。 在不提高 CCK 水平的情况下，可以通过在十二指肠中扩张或施用高渗溶液来激活肠胰反射，同时胰酶分泌相应增加。 胰腺多肽 (PP) 分泌也受胆碱能控制，因此可能是迷走神经胆碱能通路刺激的胰腺分泌调节剂。 还表明，回肠内或结肠灌注营养物质会减少胰腺外分泌，这可能是通过回肠制动肠肽，即肽 YY (PYY) 和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 介导的。

通过鼻空肠喂养管进行肠内喂养需要内窥镜放置，这对立即手术的胃空肠造口术患者来说可能是危险的，并可能导致患者与管相关的不适。 在解剖学上，胰十二指肠切除术将包括切除十二指肠和近端 10 ~ 15 cm 的空肠（图 1）。 此外，另取30～40cm长的空肠，用于胰胆管吻合（图2）。 因此，最后一次肠吻合（胃空肠吻合或十二指肠空肠吻合）将在距Treitz韧带40~50cm处进行，远比急性胰腺炎患者使用的鼻空肠管远。 因此，我们假设 PD 手术患者的经口喂养不会刺激而是抑制胰腺分泌并加速胰瘘闭合。 为了检验这一假设，我们提出了一项前瞻性随机试验，以检验各种营养方法对 PD 后 PF 愈合的影响。 患者将被随机分为 2 组（A 和 B）。 符合条件的患者将以 1:1 的比例随机分配接受经口喂养营养或 TPN 作为 POPF 的标准疗法。 主要终点将是 PF 的关闭率。 次要终点将包括术后住院时间和费用。