Via de Suporte Nutricional para Fístula Pancreática

A fístula pancreática pós-operatória (PFPO) é a complicação mais prejudicial da cirurgia pancreática devido às consequências potencialmente fatais de desequilíbrio de fluidos e eletrólitos, depleção nutricional, sepse e complicações locais, como abscesso abdominal e hemorragia.1 As taxas de incidência variam consideravelmente de 0 a 24% devido às diferenças nas definições com uma taxa geral de 12,9% em uma série recente.1,2 Vários fatores de risco foram identificados, principalmente um parênquima mole e um pequeno diâmetro do ducto pancreático principal; no entanto, inúmeras tentativas de reduzir as taxas de fístula com profilaxia farmacológica ou aplicação de algumas técnicas cirúrgicas especiais falharam em melhorar os resultados pós-operatórios. A terapia primária para POPF hoje inclui drenagem adequada das secreções exócrinas pancreáticas e tratamento conservador, consistindo em suporte nutricional e correção de distúrbios eletrolíticos e complicações relacionadas à fístula. 3-5 Essas recomendações são baseadas em observações anteriores sugerindo que até 70% dos casos eventualmente se resolvem espontaneamente.3,5,6 No entanto, o desconforto do paciente, a necessidade de visitas de acompanhamento e os custos substanciais da terapia prolongada iniciaram várias tentativas de acelerar as taxas de fechamento. Várias medidas foram propostas, incluindo colas de fibrina, intervenções endoscópicas ou o uso de análogos da somatostatina para inibir a secreção exócrina pancreática. No entanto, esses métodos carecem de qualquer evidência convincente de que os regimes propostos possam ser clinicamente eficazes.4,7,8 O suporte nutricional é o elemento-chave da terapia conservadora em pacientes com POPF, pois a maioria deles está em estado catabólico e as tentativas de acelerar o fechamento da fístula geralmente envolvem jejum prolongado. No entanto, a decisão entre nutrição parenteral total (NPT) e nutrição enteral é essencialmente arbitrária porque os efeitos de ambas as dietas nas taxas de fechamento de fístula pancreática pós-operatória não foram comparados em um ensaio clínico randomizado.3,9 Experimentos com indivíduos saudáveis ​​demonstraram que a alimentação intravenosa não estimula a secreção pancreática e, portanto, é uma solução razoável quando o suporte nutricional prolongado é necessário sem aumentar a função pancreática exócrina.10 No entanto, pesquisas anteriores sugeriram que a NPT de longo prazo leva a alterações funcionais e morfológicas negativas, não apenas na mucosa gastrointestinal, mas também atrofia e disfunção do pâncreas exócrino.11 Portanto, a alimentação enteral além do ligamento de Treitz é comumente preferida à via intravenosa devido aos custos mais baixos e à vantagem potencial de evitar complicações infecciosas e metabólicas relacionadas à via parenteral. Essa hipótese foi fundamentada em vários ensaios clínicos que demonstraram que a nutrição enteral via sonda nasojejunal pode ser usada com segurança em pacientes com várias doenças, incluindo pancreatite aguda e fístula pancreática pós-operatória. 12-15Alguns desses relatórios sugeriram que a via enteral oferece grandes vantagens sobre NPT em termos de recuperação mais rápida e menores taxas de complicações relacionadas à doença e à nutrição.16 No entanto, os dados relativos às condições pancreáticas crônicas são limitados.17 Está bem estabelecido que o duodeno é o principal local de estimulação da secreção pancreática. A colecistocinina (CCK) e a secretina liberadas no duodeno e os reflexos enteropancreáticos mediados pelas vias colinérgicas vago-vagais são responsáveis ​​pela maior parte da secreção pancreática exócrina.18 Sem elevando os níveis de CCK, o reflexo enteropancreático pode ser ativado com um aumento correspondente na secreção de enzimas pancreáticas, por distensão ou administração de soluções hiperosmolares no duodeno. A secreção de polipeptídeo pancreático (PP) também está sob controle colinérgico e, portanto, pode ser um modulador da secreção pancreática estimulada pela via colinérgica vagal.19 Também foi demonstrado que a perfusão intraileal ou colônica de nutrientes diminui a secreção pancreática exócrina, possivelmente mediada pelos peptídeos intestinais do freio ileal, ou seja, peptídeo YY (PYY) e peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1). 20-22 A alimentação enteral através de um tubo de alimentação nasojejunal requer colocação endoscópica que pode ser perigosa em pacientes imediatamente operados com gastrojejunostomia e pode causar desconforto relacionado ao tubo para os pacientes. Anatomicamente, a duodenopancreatectomia incluirá a remoção do duodeno e jejuno proximal de 10 ~ 15 cm (Figura 1). Além disso, outro jejuno de 30 a 40 cm de comprimento será criado para anastomose pancreática e biliar (figura 2). Portanto, a última anastomose enteral (gastrojejunostomia ou duodenojejunostomia) será feita no local de 40 a 50 cm distal ao ligamento de Treitz, que é muito mais distal do que o local do tubo nasojejunal usado em pacientes com pancreatite aguda. Portanto, levantamos a hipótese de que a alimentação oral em pacientes operados com DP não estimulará, mas inibirá a secreção pancreática e acelerará o fechamento da fístula pancreática. Para testar essa hipótese, propomos um estudo prospectivo randomizado para testar o efeito de vários métodos de nutrição na cicatrização da PF após a DP. Os pacientes serão randomizados em 2 grupos (A e B). Os pacientes elegíveis serão randomizados em uma proporção de 1:1 para receber nutrição por via oral ou NPT como terapia padrão de POPF. Os pontos finais primários serão a taxa de fechamento de PF. Os desfechos secundários incluirão a duração e o custo da internação hospitalar após a operação.

secreção pancreática exócrina. No entanto, esses métodos carecem de qualquer evidência convincente de que os regimes propostos possam ser clinicamente eficazes.

O suporte nutricional é o elemento-chave da terapia conservadora em pacientes com POPF, pois a maioria deles está em estado catabólico e as tentativas de acelerar o fechamento da fístula geralmente envolvem jejum prolongado. No entanto, a decisão entre nutrição parenteral total (NPT) e nutrição enteral é essencialmente arbitrária porque os efeitos de ambas as dietas nas taxas de fechamento de fístula pancreática pós-operatória não foram comparados em um ensaio clínico randomizado. Experimentos com indivíduos saudáveis ​​demonstraram que a alimentação intravenosa não estimula a secreção pancreática e, portanto, é uma solução razoável quando o suporte nutricional prolongado é necessário sem aumentar a função pancreática exócrina. No entanto, pesquisas anteriores sugeriram que a NPT de longo prazo leva a alterações funcionais e morfológicas negativas, não apenas na mucosa gastrointestinal, mas também atrofia e disfunção do pâncreas exócrino. Portanto, a alimentação enteral além do ligamento de Treitz é comumente preferida à via intravenosa devido aos custos mais baixos e à vantagem potencial de evitar complicações infecciosas e metabólicas relacionadas à via parenteral. Essa hipótese foi fundamentada em vários ensaios clínicos que demonstraram que a nutrição enteral via sonda nasojejunal pode ser usada com segurança em pacientes com várias doenças, incluindo pancreatite aguda e fístula pancreática pós-operatória. Alguns desses relatos sugeriram que a via enteral oferece grandes vantagens sobre NPT em termos de recuperação mais rápida e menores taxas de complicações relacionadas à doença e à nutrição. No entanto, os dados relativos às condições pancreáticas crônicas são limitados.

Está bem estabelecido que o duodeno é o principal local de estimulação da secreção pancreática. A colecistocinina (CCK) e a secretina liberadas no duodeno e os reflexos enteropancreáticos mediados pelas vias colinérgicas vago-vagais são responsáveis ​​pela maior parte da secreção pancreática exócrina. Sem elevar os níveis de CCK, o reflexo enteropancreático pode ser ativado com um aumento correspondente na secreção de enzimas pancreáticas, por distensão ou administração de soluções hiperosmolares no duodeno. A secreção de polipeptídeo pancreático (PP) também está sob controle colinérgico e, portanto, pode ser um modulador da secreção pancreática estimulada pela via colinérgica vagal. Também foi demonstrado que a perfusão intraileal ou colônica de nutrientes diminui a secreção pancreática exócrina, possivelmente mediada pelos peptídeos intestinais do freio ileal, ou seja, peptídeo YY (PYY) e peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1).

A alimentação enteral através de um tubo de alimentação nasojejunal requer colocação endoscópica que pode ser perigosa em pacientes imediatamente operados com gastrojejunostomia e pode causar desconforto relacionado ao tubo para os pacientes. Anatomicamente, a duodenopancreatectomia incluirá a remoção do duodeno e jejuno proximal de 10 ~ 15 cm (Figura 1). Além disso, outro jejuno de 30 a 40 cm de comprimento será criado para anastomose pancreática e biliar (figura 2). Portanto, a última anastomose enteral (gastrojejunostomia ou duodenojejunostomia) será feita no local de 40 a 50 cm distal ao ligamento de Treitz, que é muito mais distal do que o local do tubo nasojejunal usado em pacientes com pancreatite aguda. Portanto, levantamos a hipótese de que a alimentação oral em pacientes operados com DP não estimulará, mas inibirá a secreção pancreática e acelerará o fechamento da fístula pancreática. Para testar essa hipótese, propomos um estudo prospectivo randomizado para testar o efeito de vários métodos de nutrição na cicatrização da PF após a DP. Os pacientes serão randomizados em 2 grupos (A e B). Os pacientes elegíveis serão randomizados em uma proporção de 1:1 para receber nutrição por via oral ou NPT como terapia padrão de POPF. Os pontos finais primários serão a taxa de fechamento de PF. Os desfechos secundários incluirão a duração e o custo da internação hospitalar após a operação.