Route der Ernährungsunterstützung für Pankreasfistel

Die postoperative Pankreasfistel (POPF) ist die schädlichste Komplikation einer Bauchspeicheldrüsenoperation aufgrund der potenziell lebensbedrohlichen Folgen eines Flüssigkeits- und Elektrolytungleichgewichts, Ernährungsmangels, Sepsis und lokaler Komplikationen wie Bauchabszesse und Blutungen.1 Die Inzidenzraten variieren erheblich von 0 bis 24 % aufgrund der Unterschiede in den Definitionen mit einer Gesamtrate von 12,9 % in einer neueren Serie.1,2 Es wurden mehrere Risikofaktoren identifiziert, hauptsächlich ein weiches Parenchym und ein kleiner Hauptdurchmesser des Pankreasgangs; zahlreiche Versuche, die Fistelraten entweder durch pharmakologische Prophylaxe oder Anwendung einiger spezieller chirurgischer Techniken zu reduzieren, konnten jedoch die postoperativen Ergebnisse nicht verbessern. Die Primärtherapie für POPF umfasst heute eine adäquate Drainage exokriner Pankreassekrete und eine konservative Behandlung, bestehend aus Ernährungsunterstützung und Korrektur von Elektrolytstörungen und fistelbedingten Komplikationen. 3-5 Diese Empfehlungen basieren auf früheren Beobachtungen, die darauf hindeuten, dass bis zu 70 % der Fälle schließlich spontan abklingen.3,5,6 Das Unbehagen des Patienten, die Notwendigkeit von Nachuntersuchungen und die erheblichen Kosten einer verlängerten Therapie führten jedoch zu verschiedenen Versuchen, die Schließungsraten zu beschleunigen. Es wurden mehrere Maßnahmen vorgeschlagen, darunter Fibrinklebstoffe, endoskopische Eingriffe oder die Verwendung von Somatostatin-Analoga zur Hemmung der exokrinen Sekretion der Bauchspeicheldrüse. Dennoch fehlen diesen Methoden überzeugende Beweise dafür, dass die vorgeschlagenen Therapien klinisch wirksam sein könnten.4,7,8 Ernährungsunterstützung ist das Schlüsselelement der konservativen Therapie bei Patienten mit POPF, da sich die meisten von ihnen in einem katabolen Zustand befinden und Versuche, den Fistelverschluss zu beschleunigen, in der Regel längeres Fasten beinhalten. Die Entscheidung zwischen vollständiger parenteraler Ernährung (TPN) und enteraler Ernährung ist jedoch im Wesentlichen willkürlich, da die Wirkungen beider Ernährungsformen auf die Verschlussraten postoperativer Pankreasfisteln nicht in einer randomisierten klinischen Studie verglichen wurden.3,9 Experimente mit gesunden Personen haben gezeigt, dass die intravenöse Ernährung die Pankreassekretion nicht stimuliert und daher eine vernünftige Lösung darstellt, wenn eine verlängerte Ernährungsunterstützung erforderlich ist, ohne die exokrine Pankreasfunktion zu erhöhen.10 Frühere Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass eine langfristige TPN zu negativen funktionellen und morphologischen Veränderungen führt, nicht nur innerhalb der Magen-Darm-Schleimhaut, sondern auch zu Atrophie und Dysfunktion der exokrinen Bauchspeicheldrüse.11 Daher wird die enterale Ernährung jenseits des Treitz-Bandes aufgrund der geringeren Kosten und des potenziellen Vorteils der Vermeidung von infektiösen und metabolischen Komplikationen im Zusammenhang mit der parenteralen Route im Allgemeinen gegenüber der intravenösen Route bevorzugt. Diese Hypothese wurde in mehreren klinischen Studien untermauert, die zeigten, dass die enterale Ernährung über eine nasojejunale Sonde bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen, einschließlich akuter Pankreatitis und postoperativer Pankreasfistel, sicher angewendet werden kann. 12-15Einige dieser Berichte deuteten darauf hin, dass die enterale Verabreichung im Hinblick auf eine schnellere Genesung und geringere Raten von krankheits- und ernährungsbedingten Komplikationen große Vorteile gegenüber TPN bietet.16 Daten zu chronischen Pankreaserkrankungen sind jedoch begrenzt.17 Es ist allgemein bekannt, dass das Duodenum der Hauptort der Stimulation der Pankreassekretion ist. Cholecystokinin (CCK) und Sekretin, die im Zwölffingerdarm freigesetzt werden, und enteropankreatische Reflexe, die durch vago-vagale cholinerge Wege vermittelt werden, sind für den Großteil der exokrinen Sekretion der Bauchspeicheldrüse verantwortlich.18Ohne Durch die Erhöhung der CCK-Spiegel kann der enteropankreatische Reflex mit einer entsprechenden Erhöhung der Pankreasenzymsekretion, durch Dehnung oder Verabreichung von hyperosmolaren Lösungen in das Duodenum aktiviert werden. Die pankreatische Polypeptid (PP)-Sekretion steht ebenfalls unter cholinerger Kontrolle und kann daher ein Modulator der pankreatischen Sekretion sein, die durch den vagalen cholinergen Weg stimuliert wird.19 Es wurde auch gezeigt, dass die intraileale oder Kolon-Perfusion von Nährstoffen die exokrine Pankreas-Sekretion verringert, möglicherweise vermittelt durch die Darm-Darm-Peptide der Ileumbremse, nämlich Peptid YY (PYY) und Glucagon-ähnliches Peptid-1 (GLP-1). 20-22 Die enterale Ernährung über eine nasojejunale Ernährungssonde erfordert eine endoskopische Platzierung, die bei sofort operierten Patienten mit Gastrojejunostomie gefährlich sein und bei den Patienten mit der Sonde verbundene Beschwerden verursachen kann. Anatomisch umfasst die Pankreatikoduodenektomie die Entfernung des Zwölffingerdarms und des proximalen 10 bis 15 cm langen Jejunums (Abbildung 1). Zusätzlich wird ein weiteres 30-40 cm langes Jejunum für die Anastomose der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege hochgezogen (Abbildung 2). Daher wird die letzte enterale Anastomose (Gastrojejunostomie oder Duodenojejunostomie) an einer Stelle 40 bis 50 cm distal des Treitz-Bandes durchgeführt, die weitaus distaler ist als die Stelle der nasojejunalen Röhre, die bei Patienten mit akuter Pankreatitis verwendet wird. Daher nehmen wir an, dass die orale Ernährung bei Patienten, die mit PD operiert wurden, die Pankreassekretion nicht stimuliert, sondern hemmt und den Verschluss der Pankreasfistel beschleunigt. Um diese Hypothese zu testen, schlagen wir eine prospektive randomisierte Studie vor, um die Wirkung verschiedener Ernährungsmethoden auf die Heilung von PF nach PD zu testen. Die Patienten werden in 2 Gruppen (A und B) randomisiert. Geeignete Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um eine orale Ernährung oder TPN als Standardtherapie von POPF zu erhalten. Die primären Endpunkte werden die Abschlussrate von PF sein. Sekundäre Endpunkte umfassen die Dauer und die Kosten des Krankenhausaufenthalts nach der Operation.

exokrine Pankreassekretion. Dennoch fehlen diesen Methoden überzeugende Beweise dafür, dass die vorgeschlagenen Behandlungsschemata klinisch wirksam sein könnten.

Ernährungsunterstützung ist das Schlüsselelement der konservativen Therapie bei Patienten mit POPF, da sich die meisten von ihnen in einem katabolen Zustand befinden und Versuche, den Fistelverschluss zu beschleunigen, in der Regel längeres Fasten beinhalten. Die Entscheidung zwischen vollständiger parenteraler Ernährung (TPN) und enteraler Ernährung ist jedoch im Wesentlichen willkürlich, da die Auswirkungen beider Diäten auf die Verschlussraten postoperativer Pankreasfisteln nicht in einer randomisierten klinischen Studie verglichen wurden. Experimente mit gesunden Personen haben gezeigt, dass die intravenöse Ernährung die Pankreassekretion nicht stimuliert und daher eine vernünftige Lösung darstellt, wenn eine verlängerte Ernährungsunterstützung erforderlich ist, ohne die exokrine Pankreasfunktion zu erhöhen. Frühere Forschungen haben jedoch gezeigt, dass eine langfristige TPN zu negativen funktionellen und morphologischen Veränderungen führt, nicht nur innerhalb der Magen-Darm-Schleimhaut, sondern auch zu Atrophie und Dysfunktion der exokrinen Bauchspeicheldrüse. Daher wird die enterale Ernährung jenseits des Treitz-Bandes aufgrund der geringeren Kosten und des potenziellen Vorteils der Vermeidung von infektiösen und metabolischen Komplikationen im Zusammenhang mit der parenteralen Route im Allgemeinen gegenüber der intravenösen Route bevorzugt. Diese Hypothese wurde in mehreren klinischen Studien untermauert, die zeigten, dass die enterale Ernährung über eine nasojejunale Sonde bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen, einschließlich akuter Pankreatitis und postoperativer Pankreasfistel, sicher angewendet werden kann. Einige dieser Berichte deuteten darauf hin, dass die enterale Verabreichung gegenüber TPN große Vorteile in Bezug auf eine schnellere Genesung und geringere Raten von krankheits- und ernährungsbedingten Komplikationen bietet. Die Datenlage zu chronischen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse ist jedoch begrenzt.

Es ist allgemein bekannt, dass das Duodenum der Hauptort der Stimulation der Pankreassekretion ist. Cholecystokinin (CCK) und Sekretin, die im Zwölffingerdarm freigesetzt werden, und enteropankreatische Reflexe, die durch vago-vagale cholinerge Wege vermittelt werden, sind für den Großteil der exokrinen Sekretion der Bauchspeicheldrüse verantwortlich. Ohne Erhöhung der CCK-Spiegel kann der enteropankreatische Reflex mit einer entsprechenden Erhöhung der Pankreasenzymsekretion durch Aufblähen oder Verabreichung von hyperosmolaren Lösungen im Duodenum aktiviert werden. Die pankreatische Polypeptid (PP)-Sekretion steht ebenfalls unter cholinerger Kontrolle und kann somit ein Modulator der pankreatischen Sekretion sein, die durch den vagalen cholinergen Weg stimuliert wird. Es wurde auch gezeigt, dass die intraileale oder Kolon-Perfusion von Nährstoffen die exokrine Pankreas-Sekretion verringert, möglicherweise vermittelt durch die Darm-Darm-Peptide der Ileumbremse, nämlich Peptid YY (PYY) und Glucagon-ähnliches Peptid-1 (GLP-1).

Die enterale Ernährung über eine nasojejunale Ernährungssonde erfordert eine endoskopische Platzierung, die bei sofort operierten Patienten mit Gastrojejunostomie gefährlich sein und bei den Patienten mit der Sonde verbundene Beschwerden verursachen kann. Anatomisch umfasst die Pankreatikoduodenektomie die Entfernung des Zwölffingerdarms und des proximalen 10 bis 15 cm langen Jejunums (Abbildung 1). Zusätzlich wird ein weiteres 30-40 cm langes Jejunum für die Anastomose der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege hochgezogen (Abbildung 2). Daher wird die letzte enterale Anastomose (Gastrojejunostomie oder Duodenojejunostomie) an einer Stelle 40 bis 50 cm distal des Treitz-Bandes durchgeführt, die weitaus distaler ist als die Stelle der nasojejunalen Röhre, die bei Patienten mit akuter Pankreatitis verwendet wird. Daher nehmen wir an, dass die orale Ernährung bei Patienten, die mit PD operiert wurden, die Pankreassekretion nicht stimuliert, sondern hemmt und den Verschluss der Pankreasfistel beschleunigt. Um diese Hypothese zu testen, schlagen wir eine prospektive randomisierte Studie vor, um die Wirkung verschiedener Ernährungsmethoden auf die Heilung von PF nach PD zu testen. Die Patienten werden in 2 Gruppen (A und B) randomisiert. Geeignete Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um eine orale Ernährung oder TPN als Standardtherapie von POPF zu erhalten. Die primären Endpunkte werden die Abschlussrate von PF sein. Sekundäre Endpunkte umfassen die Dauer und die Kosten des Krankenhausaufenthalts nach der Operation.