Rute for ernæringsstøtte for bukspyttkjertelfistel

Postoperativ bukspyttkjertelfistel (POPF) er den mest skadelige komplikasjonen ved bukspyttkjertelkirurgi på grunn av de potensielle livstruende konsekvensene av væske- og elektrolyttubalanse, ernæringsmangel, sepsis og lokale komplikasjoner, som abdominal abscess og blødninger.1 Forekomsten varierer betydelig fra 0 til 24 % på grunn av forskjellene i definisjoner med en total rate på 12,9 % i en nylig serie.1,2 Flere risikofaktorer er identifisert, for det meste et mykt parenkym og en liten hoveddiameter i bukspyttkjertelen; men mange forsøk på å redusere fistelfrekvensen med enten farmakologisk profylakse eller bruk av noen spesielle kirurgiske teknikker klarte ikke å forbedre postoperative utfall. Den primære behandlingen for POPF i dag inkluderer adekvat drenering av pankreaseksokrine sekreter og konservativ behandling, bestående av ernæringsstøtte og korrigering av elektrolyttforstyrrelser og fistelrelaterte komplikasjoner. 3-5 Disse anbefalingene er basert på tidligere observasjoner som tyder på at opptil 70 % av tilfellene til slutt løser seg spontant.3,5,6 Pasientens ubehag, behovet for oppfølgingsbesøk og de betydelige kostnadene ved langvarig terapi satte imidlertid i gang ulike forsøk på å øke lukkingsraten. Flere tiltak er foreslått, inkludert fibrinlim, endoskopiske intervensjoner eller bruk av somatostatinanaloger for å hemme pankreas eksokrin sekresjon. Likevel mangler disse metodene noe overbevisende bevis for at de foreslåtte regimene kan være klinisk effektive.4,7,8 Ernæringsstøtte er nøkkelelementet i konservativ terapi hos pasienter med POPF, ettersom de fleste av dem er i en katabolsk tilstand og forsøk på å akselerere fistellukking innebærer vanligvis langvarig faste. Avgjørelsen mellom total parenteral ernæring (TPN) og enteral ernæring er imidlertid i hovedsak vilkårlig fordi effekten av begge diettene på lukkingsrater for postoperativ bukspyttkjertelfistel ikke har blitt sammenlignet i en randomisert klinisk studie.3,9 Eksperimenter med friske individer har vist at intravenøs fôring ikke stimulerer bukspyttkjertelsekresjon, og dermed er en rimelig løsning når det er behov for langvarig ernæringsstøtte uten å øke den eksokrine bukspyttkjertelfunksjonen.10 Tidligere forskning har imidlertid antydet at langsiktig TPN fører til negative funksjonelle og morfologiske endringer, ikke bare i mage-tarmslimhinnen, men også atrofi og dysfunksjon av den eksokrine bukspyttkjertelen.11 Derfor er enteral mating utover ligamentet til Treitz vanligvis foretrukket fremfor intravenøs rute på grunn av lavere kostnader og den potensielle fordelen med å unngå smittsomme og metabolske komplikasjoner relatert til den parenterale ruten. Denne hypotesen ble underbygget i flere kliniske studier som viser at enteral ernæring via en nasojejunal sonde trygt kan brukes hos pasienter med ulike lidelser, inkludert akutt pankreatitt og postoperativ pankreasfistel. 12-15Noen av disse rapportene antydet at den enterale ruten gir store fordeler i forhold til TPN når det gjelder raskere restitusjon og lavere forekomst av sykdoms- og ernæringsrelaterte komplikasjoner.16 Data om kroniske bukspyttkjerteltilstander er imidlertid begrenset.17 Det er godt etablert at tolvfingertarmen er hovedstedet for stimulering av bukspyttkjertelsekresjon. Kolecystokinin (CCK) og sekretin frigjort i tolvfingertarmen og enteropankreatiske reflekser mediert av vago-vagale kolinerge veier er ansvarlige for størstedelen av bukspyttkjertelens eksokrine sekresjon.18Uten økende CCK-nivåer, kan den enteropankreatiske refleksen aktiveres med en tilsvarende økning i pankreas enzymsekresjon, ved oppblåsthet eller administrering av hyperosmolare løsninger i duodenum. Pankreatisk polypeptid (PP) sekresjon er også under kolinerg kontroll og kan derfor være en modulator av pankreatisk sekresjon stimulert av den vagale kolinerge banen.19 Det har også blitt vist at intraileal eller colon perfusjon av næringsstoffer reduserer bukspyttkjerteleksokrin sekresjon, muligens mediert gjennom ileal-brems tarmpeptider, nemlig peptid YY (PYY) og glukagonlignende peptid-1 (GLP-1). 20-22 Enteral ernæring via en nasojejunal ernæringssonde nødvendiggjør endoskopisk plassering som kan være farlig hos umiddelbart opererte pasienter med gastrojejunostomi og kan forårsake sonderelatert ubehag for pasienter. Anatomisk vil pankreaticoduodenektomi inkludere fjerning av duodenum og proksimal 10 ~ 15 cm jejunum (figur 1). I tillegg vil en annen 30~40 cm lang jejunum bli tatt opp for pankreas- og galleanastomose (figur 2). Derfor vil den siste enterale anastomosen (gastrojejunostomi eller duodenojejunostomi) gjøres på stedet 40~50 cm distalt til Treitz-ligamentet, som er langt mer distalt enn stedet for nasojejunaltrøret som brukes hos pasienter med akutt pankreatitt. Derfor antar vi at oral fôring hos pasienter operert med PD ikke vil stimulere, men hemme bukspyttkjertelsekresjon og fremskynde lukking av bukspyttkjertelfistel. For å teste denne hypotesen foreslår vi en prospektiv randomisert studie for å teste effekten av ulike ernæringsmetoder på tilheling av PF etter PD. Pasientene vil bli randomisert i 2 grupper (A og B). Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert i forholdet 1:1 for å motta oral ernæring, eller TPN som standard terapi av POPF. De primære endepunktene vil være lukkehastigheten til PF. Sekundære endepunkter vil inkludere lengde og kostnad for sykehusopphold etter operasjon.

bukspyttkjertelen eksokrin sekresjon. Likevel mangler disse metodene noe overbevisende bevis for at de foreslåtte regimene kan være klinisk effektive.

Ernæringsstøtte er nøkkelelementet i konservativ terapi hos pasienter med POPF, ettersom de fleste av dem er i en katabolsk tilstand og forsøk på å akselerere fistellukking innebærer vanligvis langvarig faste. Avgjørelsen mellom total parenteral ernæring (TPN) og enteral ernæring er imidlertid i hovedsak vilkårlig fordi effekten av begge diettene på lukkingsrater for postoperativ bukspyttkjertelfistel ikke har blitt sammenlignet i en randomisert klinisk studie. Eksperimenter med friske individer har vist at intravenøs fôring ikke stimulerer bukspyttkjertelsekresjon, og dermed er en rimelig løsning når det er behov for langvarig ernæringsstøtte uten å øke den eksokrine bukspyttkjertelfunksjonen. Tidligere forskning har imidlertid antydet at langsiktig TPN fører til negative funksjonelle og morfologiske endringer, ikke bare i mage-tarmslimhinnen, men også atrofi og dysfunksjon av den eksokrine bukspyttkjertelen. Derfor er enteral mating utover ligamentet til Treitz vanligvis foretrukket fremfor intravenøs rute på grunn av lavere kostnader og den potensielle fordelen med å unngå smittsomme og metabolske komplikasjoner relatert til den parenterale ruten. Denne hypotesen ble underbygget i flere kliniske studier som viser at enteral ernæring via en nasojejunal sonde trygt kan brukes hos pasienter med ulike lidelser, inkludert akutt pankreatitt og postoperativ pankreasfistel. Noen av disse rapportene antydet at den enterale ruten gir store fordeler fremfor TPN når det gjelder raskere restitusjon og lavere forekomst av sykdoms- og ernæringsrelaterte komplikasjoner. Data om kroniske bukspyttkjerteltilstander er imidlertid begrenset.

Det er godt etablert at tolvfingertarmen er hovedstedet for stimulering av bukspyttkjertelsekresjon. Kolecystokinin (CCK) og sekretin frigitt i tolvfingertarmen og enteropankreatiske reflekser mediert av vago-vagale kolinerge veier er ansvarlige for størstedelen av pankreas eksokrin sekresjon. Uten å heve CCK-nivåene kan enteropankreatisk refleks aktiveres med en tilsvarende økning i pankreas enzymsekresjon, ved oppblåsthet eller administrering av hyperosmolare løsninger i duodenum. Pankreatisk polypeptid (PP) sekresjon er også under kolinerg kontroll og kan derfor være en modulator av pankreatisk sekresjon stimulert av den vagale kolinerge banen. Det har også blitt vist at intraileal eller colon perfusjon av næringsstoffer reduserer bukspyttkjerteleksokrin sekresjon, muligens mediert gjennom ileal-brems tarmpeptider, nemlig peptid YY (PYY) og glukagonlignende peptid-1 (GLP-1).

Enteral ernæring via en nasojejunal ernæringssonde nødvendiggjør endoskopisk plassering som kan være farlig for umiddelbart opererte pasienter med gastrojejunostomi og kan forårsake sonderelatert ubehag for pasienter. Anatomisk vil pankreaticoduodenektomi inkludere fjerning av duodenum og proksimal 10 ~ 15 cm jejunum (figur 1). I tillegg vil en annen 30~40 cm lang jejunum bli tatt opp for pankreas- og galleanastomose (figur 2). Derfor vil den siste enterale anastomosen (gastrojejunostomi eller duodenojejunostomi) gjøres på stedet 40~50 cm distalt til Treitz-ligamentet, som er langt mer distalt enn stedet for nasojejunaltrøret som brukes hos pasienter med akutt pankreatitt. Derfor antar vi at oral fôring hos pasienter operert med PD ikke vil stimulere, men hemme bukspyttkjertelsekresjon og fremskynde lukking av bukspyttkjertelfistel. For å teste denne hypotesen foreslår vi en prospektiv randomisert studie for å teste effekten av ulike ernæringsmetoder på tilheling av PF etter PD. Pasientene vil bli randomisert i 2 grupper (A og B). Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert i forholdet 1:1 for å motta oral ernæring, eller TPN som standard terapi av POPF. De primære endepunktene vil være lukkehastigheten til PF. Sekundære endepunkter vil inkludere lengde og kostnad for sykehusopphold etter operasjon.