Droga wsparcia żywieniowego przy przetoce trzustkowej

Pooperacyjna przetoka trzustkowa (POPF) jest najbardziej szkodliwym powikłaniem operacji trzustki ze względu na potencjalne zagrażające życiu konsekwencje zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, niedobory żywieniowe, posocznicę i powikłania miejscowe, takie jak ropień brzuszny i krwotok.1 Częstość występowania różni się znacznie od 0 do 24% ze względu na różnice w definicjach z ogólnym wskaźnikiem 12,9% w ostatnich seriach.1,2 Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka, głównie miękki miąższ i małą średnicę głównego przewodu trzustkowego; jednak liczne próby zmniejszenia częstości występowania przetok za pomocą profilaktyki farmakologicznej lub zastosowania specjalnych technik chirurgicznych nie przyniosły poprawy wyników pooperacyjnych. Podstawowa terapia POPF obejmuje obecnie odpowiedni drenaż wydzieliny zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz leczenie zachowawcze, polegające na wsparciu żywieniowym i wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych oraz powikłań związanych z przetoką. 3-5 Zalecenia te opierają się na wcześniejszych obserwacjach sugerujących, że do 70% przypadków ostatecznie ustępuje samoistnie.3,5,6 Jednak dyskomfort pacjenta, konieczność wizyt kontrolnych i znaczne koszty przedłużającej się terapii zapoczątkowały różne próby przyspieszenia zamykania. Zaproponowano kilka środków, w tym kleje fibrynowe, interwencje endoskopowe lub zastosowanie analogów somatostatyny do hamowania wydzielania zewnątrzwydzielniczego trzustki. Niemniej jednak metodom tym brakuje przekonujących dowodów na to, że proponowane schematy mogą być skuteczne klinicznie.4,7,8 Wspomaganie żywieniowe jest kluczowym elementem leczenia zachowawczego chorych na POPF, ponieważ większość z nich znajduje się w stanie katabolicznym, a próby przyspieszenia zamknięcia przetoki zwykle wiążą się z przedłużoną głodówką. Jednak decyzja między całkowitym żywieniem pozajelitowym (TPN) a żywieniem dojelitowym jest zasadniczo arbitralna, ponieważ wpływ obu diet na częstość zamykania się pooperacyjnej przetoki trzustkowej nie został porównany w randomizowanym badaniu klinicznym.3,9 Eksperymenty na zdrowych osobach wykazały, że żywienie dożylne nie stymuluje wydzielania trzustkowego, a zatem jest rozsądnym rozwiązaniem, gdy potrzebne jest przedłużone wsparcie żywieniowe bez zwiększania funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki.10 Jednak wcześniejsze badania sugerowały, że długotrwały TPN prowadzi do negatywnych zmian czynnościowych i morfologicznych, nie tylko w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego, ale także do zaniku i dysfunkcji zewnątrzwydzielniczej części trzustki.11 Dlatego żywienie dojelitowe poza więzadło Treitza jest powszechnie preferowane w porównaniu z drogą dożylną ze względu na niższe koszty i potencjalną korzyść w postaci uniknięcia powikłań infekcyjnych i metabolicznych związanych z drogą pozajelitową. Hipoteza ta została potwierdzona w kilku badaniach klinicznych wykazujących, że żywienie dojelitowe przez sondę nosowo-jelitową może być bezpiecznie stosowane u pacjentów z różnymi schorzeniami, w tym ostrym zapaleniem trzustki i pooperacyjną przetoką trzustkową. 12-15 Niektóre z tych doniesień sugerowały, że droga dojelitowa ma znaczną przewagę nad TPN pod względem szybszego powrotu do zdrowia i niższych wskaźników powikłań związanych z chorobą i odżywianiem.16 Dane dotyczące przewlekłych schorzeń trzustki są jednak ograniczone.17 Powszechnie wiadomo, że dwunastnica jest głównym miejscem stymulacji wydzielania trzustkowego. Cholecystokinina (CCK) i sekretyna uwalniane w dwunastnicy i odruchach jelitowo-trzustkowych, w których pośredniczą szlaki cholinergiczne nerwu błędnego, są odpowiedzialne za większość wydzielania zewnątrzwydzielniczego trzustki.18 Bez podnosząc poziomy CCK, odruch jelitowo-trzustkowy można aktywować z odpowiednim wzrostem wydzielania enzymów trzustkowych, przez rozdęcie lub podanie hiperosmolarnych roztworów do dwunastnicy. Wydzielanie polipeptydu trzustkowego (PP) jest również pod kontrolą cholinergiczną, a zatem może być modulatorem wydzielania trzustkowego stymulowanego przez szlak cholinergiczny nerwu błędnego.19 Wykazano również, że perfuzja składników odżywczych do jelita krętego lub okrężnicy zmniejsza wydzielanie zewnątrzwydzielnicze trzustki, prawdopodobnie za pośrednictwem peptydów jelitowych jelita krętego, a mianowicie peptydu YY (PYY) i glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). 20-22 Żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-jelitowy wymaga umieszczenia endoskopu, co może być niebezpieczne u chorych natychmiast operowanych z gastroejunostomią i powodować u pacjentów dyskomfort związany z zgłębnikiem. Anatomicznie pankreatoduodenektomia obejmuje usunięcie dwunastnicy i proksymalnego odcinka 10–15 cm jelita czczego (ryc. 1). Ponadto zostanie wprowadzone kolejne jelito czcze o długości 30–40 cm w celu zespolenia trzustki i dróg żółciowych (ryc. 2). Dlatego ostatnie zespolenie jelitowe (gastrojejunostomia lub duodenojejunostomia) zostanie wykonane w miejscu 40~50 cm dystalnie od więzadła Treitza, czyli znacznie dalej niż miejsce rurki nosowo-jelitowej stosowanej u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. Dlatego stawiamy hipotezę, że żywienie doustne u pacjentów operowanych z ChP nie będzie stymulować, ale hamować wydzielanie trzustkowe i przyspieszać zamknięcie przetoki trzustkowej. Aby przetestować tę hipotezę, proponujemy prospektywne randomizowane badanie w celu sprawdzenia wpływu różnych metod żywienia na gojenie PF po PD. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup (A i B). Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej żywienie doustne lub TPN jako standardową terapię POPF. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi będzie szybkość zamknięcia PF. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują długość i koszt pobytu w szpitalu po operacji.

wydzielanie zewnątrzwydzielnicze trzustki. Niemniej jednak metodom tym brakuje przekonujących dowodów na to, że proponowane schematy mogą być skuteczne klinicznie.

Wspomaganie żywieniowe jest kluczowym elementem leczenia zachowawczego chorych na POPF, ponieważ większość z nich znajduje się w stanie katabolicznym, a próby przyspieszenia zamknięcia przetoki zwykle wiążą się z przedłużoną głodówką. Jednak decyzja między całkowitym żywieniem pozajelitowym (TPN) a żywieniem dojelitowym jest zasadniczo arbitralna, ponieważ wpływ obu diet na częstość zamykania się pooperacyjnej przetoki trzustkowej nie został porównany w randomizowanym badaniu klinicznym. Eksperymenty na zdrowych osobach wykazały, że żywienie dożylne nie stymuluje wydzielania trzustkowego, a zatem jest rozsądnym rozwiązaniem, gdy potrzebne jest przedłużone wspomaganie żywieniowe bez zwiększania funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Jednak wcześniejsze badania sugerowały, że długotrwały TPN prowadzi do negatywnych zmian czynnościowych i morfologicznych, nie tylko w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego, ale także zaników i dysfunkcji zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Dlatego żywienie dojelitowe poza więzadło Treitza jest powszechnie preferowane w porównaniu z drogą dożylną ze względu na niższe koszty i potencjalną korzyść w postaci uniknięcia powikłań infekcyjnych i metabolicznych związanych z drogą pozajelitową. Hipoteza ta została potwierdzona w kilku badaniach klinicznych wykazujących, że żywienie dojelitowe przez sondę nosowo-jelitową może być bezpiecznie stosowane u pacjentów z różnymi schorzeniami, w tym ostrym zapaleniem trzustki i pooperacyjną przetoką trzustkową. Niektóre z tych doniesień sugerowały, że droga dojelitowa ma znaczną przewagę nad TPN pod względem szybszego powrotu do zdrowia i niższych wskaźników powikłań związanych z chorobą i odżywianiem. Jednak dane dotyczące przewlekłych schorzeń trzustki są ograniczone.

Powszechnie wiadomo, że dwunastnica jest głównym miejscem stymulacji wydzielania trzustkowego. Cholecystokinina (CCK) i sekretyna uwalniane w dwunastnicy i odruchach jelitowo-trzustkowych, w których pośredniczą cholinergiczne szlaki nerwowo-błędne, są odpowiedzialne za większość wydzielania zewnątrzwydzielniczego trzustki. Bez zwiększania poziomu CCK odruch jelitowo-trzustkowy można aktywować wraz z odpowiednim wzrostem wydzielania enzymów trzustkowych, przez rozdęcie lub podanie roztworów hiperosmolarnych do dwunastnicy. Wydzielanie polipeptydu trzustkowego (PP) również podlega kontroli cholinergicznej i może być modulatorem wydzielania trzustkowego stymulowanego szlakiem cholinergicznym nerwu błędnego. Wykazano również, że perfuzja składników odżywczych do jelita krętego lub okrężnicy zmniejsza wydzielanie zewnątrzwydzielnicze trzustki, prawdopodobnie za pośrednictwem peptydów jelitowych jelita krętego, a mianowicie peptydu YY (PYY) i glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1).

Żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-jelitowy wiąże się z koniecznością umieszczenia endoskopu, co może być niebezpieczne u chorych natychmiast operowanych z gastroejunostomią i powodować u pacjentów dyskomfort związany z zgłębnikiem. Anatomicznie pankreatoduodenektomia obejmuje usunięcie dwunastnicy i proksymalnego odcinka 10–15 cm jelita czczego (ryc. 1). Ponadto zostanie wprowadzone kolejne jelito czcze o długości 30–40 cm w celu zespolenia trzustki i dróg żółciowych (ryc. 2). Dlatego ostatnie zespolenie jelitowe (gastrojejunostomia lub duodenojejunostomia) zostanie wykonane w miejscu 40~50 cm dystalnie od więzadła Treitza, czyli znacznie dalej niż miejsce rurki nosowo-jelitowej stosowanej u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. Dlatego stawiamy hipotezę, że żywienie doustne u pacjentów operowanych z ChP nie będzie stymulować, ale hamować wydzielanie trzustkowe i przyspieszać zamknięcie przetoki trzustkowej. Aby przetestować tę hipotezę, proponujemy prospektywne randomizowane badanie w celu sprawdzenia wpływu różnych metod żywienia na gojenie PF po PD. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup (A i B). Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej żywienie doustne lub TPN jako standardową terapię POPF. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi będzie szybkość zamknięcia PF. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują długość i koszt pobytu w szpitalu po operacji.