Cesta nutriční podpory pro pankreatickou píštěl

Pooperační pankreatická píštěl (POPF) je nejškodlivější komplikací operace pankreatu kvůli potenciálním život ohrožujícím následkům nerovnováhy tekutin a elektrolytů, nutriční deplece, sepse a lokálních komplikací, jako je abdominální absces a krvácení.1 Incidence se značně liší od 0 až 24 % kvůli rozdílům v definicích s celkovou mírou 12,9 % v nedávné sérii.1,2 Bylo identifikováno několik rizikových faktorů, většinou měkký parenchym a malý průměr hlavního pankreatického vývodu; četné pokusy o snížení četnosti píštělí buď farmakologickou profylaxí, ani aplikací některých speciálních chirurgických technik však nezlepšily pooperační výsledky. Primární terapie POPF dnes zahrnuje adekvátní drenáž pankreatické exokrinní sekrece a konzervativní léčbu, spočívající v nutriční podpoře a úpravě poruch elektrolytů a komplikací souvisejících s píštělí. 3-5 Tato doporučení jsou založena na předchozích pozorováních naznačujících, že až 70 % případů nakonec spontánně vymizí.3,5,6 Nicméně nepohodlí pacienta, potřeba následných návštěv a značné náklady na prodlouženou léčbu iniciovaly různé pokusy o urychlení míry uzavření. Bylo navrženo několik opatření, včetně fibrinových lepidel, endoskopických intervencí nebo použití somatostatinových analogů k inhibici pankreatické exokrinní sekrece. Tyto metody však postrádají jakýkoli přesvědčivý důkaz, že navrhované režimy mohou být klinicky účinné.4,7,8 Nutriční podpora je klíčovým prvkem konzervativní terapie u pacientů s POPF, protože většina z nich je v katabolickém stavu a pokusy o urychlení uzávěru píštěle obvykle zahrnují dlouhodobé hladovění. Rozhodnutí mezi celkovou parenterální výživou (TPN) a enterální výživou je však v podstatě libovolné, protože účinky obou diet na míru uzavření pooperační pankreatické píštěle nebyly v randomizované klinické studii srovnány.3,9 Experimenty se zdravými jedinci prokázaly, že nitrožilní krmení nestimuluje pankreatickou sekreci, a proto je rozumným řešením, když je potřeba dlouhodobá nutriční podpora bez zvýšení exokrinní funkce pankreatu.10 Předchozí výzkumy však naznačovaly, že dlouhodobá TPN vede k negativním funkčním a morfologickým změnám, a to nejen v rámci gastrointestinální sliznice, ale také k atrofii a dysfunkci exokrinního pankreatu.11 Enterální výživa mimo Treitzovo vazivo je proto běžně preferována před intravenózní cestou kvůli nižším nákladům a potenciální výhodě zamezení infekčním a metabolickým komplikacím souvisejícím s parenterální cestou. Tato hypotéza byla potvrzena v několika klinických studiích, které prokázaly, že enterální výživu pomocí nasojejunální sondy lze bezpečně použít u pacientů s různými poruchami, včetně akutní pankreatitidy a pooperační pankreatické píštěle. 12-15Některé z těchto zpráv naznačují, že enterální cesta nabízí velké výhody oproti TPN, pokud jde o rychlejší zotavení a nižší míru komplikací souvisejících s onemocněním a výživou.16 Údaje týkající se chronických onemocnění slinivky jsou však omezené.17 Je dobře známo, že duodenum je hlavním místem stimulace pankreatické sekrece. Cholecystokinin (CCK) a sekretin uvolňovaný v duodenu a enteropankreatické reflexy zprostředkované vago-vagálními cholinergními cestami jsou zodpovědné za většinu pankreatické exokrinní sekrece.18 Bez zvýšením hladin CCK může být aktivován enteropankreatický reflex s odpovídajícím zvýšením sekrece pankreatického enzymu, distenzí nebo podáním hyperosmolárních roztoků v duodenu. Sekrece pankreatického polypeptidu (PP) je také pod cholinergní kontrolou, a proto může být modulátorem pankreatické sekrece stimulované vagovou cholinergní cestou.19 Bylo také ukázáno, že intraileální nebo kolonální perfúze živin snižuje pankreatickou exokrinní sekreci, pravděpodobně zprostředkovanou peptidy ileálního brzdového střeva, jmenovitě peptidem YY (PYY) a glukagonu podobným peptidem-1 (GLP-1). 20-22 Enterální výživa pomocí nasojejunální sondy vyžaduje endoskopické umístění, které by mohlo být nebezpečné u okamžitě operovaných pacientů s gastrojejunostomií a mohlo by pacientům způsobit nepohodlí související s sondou. Anatomicky bude pankreatikoduodenektomie zahrnovat odstranění duodena a proximálního 10 ~ 15 cm jejuna (obrázek 1). Kromě toho bude vychováno další 30~40 cm dlouhé jejunum pro pankreatickou a biliární anastomózu (obrázek 2). Proto bude poslední enterální anastomóza (gastrojejunostomie nebo duodenojejunostomie) provedena v místě 40~50 cm distálně od Treitzova vazu, což je mnohem distálněji než místo nasojejunální kanyly používané u pacientů s akutní pankreatitidou. Proto předpokládáme, že perorální výživa u pacientů operovaných s PD nebude stimulovat, ale inhibovat pankreatickou sekreci a urychlit uzavření pankreatické píštěle. Abychom tuto hypotézu ověřili, navrhujeme prospektivní randomizovanou studii k testování vlivu různých výživových metod na hojení PF po PD. Pacienti budou randomizováni do 2 skupin (A a B). Vhodní pacienti budou randomizováni v poměru 1:1, aby dostávali orální výživu nebo TPN jako standardní terapii POPF. Primárními koncovými body bude míra uzavření PF. Sekundární koncové body budou zahrnovat délku a cenu hospitalizace po operaci.

pankreatická exokrinní sekrece. Nicméně tyto metody postrádají jakýkoli přesvědčivý důkaz, že navrhované režimy mohou být klinicky účinné.

Nutriční podpora je klíčovým prvkem konzervativní terapie u pacientů s POPF, protože většina z nich je v katabolickém stavu a pokusy o urychlení uzávěru píštěle obvykle zahrnují dlouhodobé hladovění. Rozhodnutí mezi celkovou parenterální výživou (TPN) a enterální výživou je však v podstatě arbitrární, protože účinky obou diet na míru uzavření pooperační pankreatické píštěle nebyly v randomizované klinické studii srovnávány. Experimenty se zdravými jedinci prokázaly, že nitrožilní krmení nestimuluje pankreatickou sekreci, a je tedy rozumným řešením, když je potřeba prodloužená nutriční podpora bez zvýšení exokrinní funkce pankreatu. Předchozí výzkumy však naznačovaly, že dlouhodobá TPN vede k negativním funkčním a morfologickým změnám nejen v rámci gastrointestinální sliznice, ale také k atrofii a dysfunkci exokrinního pankreatu. Enterální výživa mimo Treitzovo vazivo je proto běžně preferována před intravenózní cestou kvůli nižším nákladům a potenciální výhodě zamezení infekčním a metabolickým komplikacím souvisejícím s parenterální cestou. Tato hypotéza byla potvrzena v několika klinických studiích, které prokázaly, že enterální výživu pomocí nasojejunální sondy lze bezpečně použít u pacientů s různými poruchami, včetně akutní pankreatitidy a pooperační pankreatické píštěle. Některé z těchto zpráv naznačují, že enterální cesta nabízí velké výhody oproti TPN, pokud jde o rychlejší zotavení a nižší míru komplikací souvisejících s onemocněním a výživou. Údaje týkající se chronických onemocnění slinivky jsou však omezené.

Je dobře známo, že duodenum je hlavním místem stimulace pankreatické sekrece. Za většinu pankreatické exokrinní sekrece jsou zodpovědné cholecystokinin (CCK) a sekretin uvolňovaný v duodenu a enteropankreatických reflexech zprostředkovaných vago-vagálními cholinergními cestami. Bez zvýšení hladin CCK lze aktivovat enteropankreatický reflex s odpovídajícím zvýšením sekrece pankreatických enzymů distenzí nebo podáním hyperosmolárních roztoků v duodenu. Sekrece pankreatického polypeptidu (PP) je také pod cholinergní kontrolou, a proto může být modulátorem pankreatické sekrece stimulované vagovou cholinergní cestou. Bylo také ukázáno, že intraileální nebo kolonální perfúze živin snižuje pankreatickou exokrinní sekreci, pravděpodobně zprostředkovanou peptidy ileálního brzdového střeva, jmenovitě peptidem YY (PYY) a glukagonu podobným peptidem-1 (GLP-1).

Enterální výživa pomocí nasojejunální sondy vyžaduje endoskopické umístění, které by mohlo být nebezpečné u okamžitě operovaných pacientů s gastrojejunostomií a mohlo by pacientům způsobit nepohodlí související s sondou. Anatomicky bude pankreatikoduodenektomie zahrnovat odstranění duodena a proximálního 10 ~ 15 cm jejuna (obrázek 1). Kromě toho bude vychováno další 30~40 cm dlouhé jejunum pro pankreatickou a biliární anastomózu (obrázek 2). Proto bude poslední enterální anastomóza (gastrojejunostomie nebo duodenojejunostomie) provedena v místě 40~50 cm distálně od Treitzova vazu, což je mnohem distálněji než místo nasojejunální kanyly používané u pacientů s akutní pankreatitidou. Proto předpokládáme, že perorální výživa u pacientů operovaných s PD nebude stimulovat, ale inhibovat pankreatickou sekreci a urychlit uzavření pankreatické píštěle. Abychom tuto hypotézu ověřili, navrhujeme prospektivní randomizovanou studii k testování vlivu různých výživových metod na hojení PF po PD. Pacienti budou randomizováni do 2 skupin (A a B). Vhodní pacienti budou randomizováni v poměru 1:1, aby dostávali orální výživu nebo TPN jako standardní terapii POPF. Primárními koncovými body bude míra uzavření PF. Sekundární koncové body budou zahrnovat délku a cenu hospitalizace po operaci.