Väg för näringsstöd för bukspottkörtelfistel

Postoperativ pankreatisk fistel (POPF) är den mest skadliga komplikationen av pankreaskirurgi på grund av de potentiella livshotande konsekvenserna av vätske- och elektrolytbalans, näringsbrist, sepsis och lokala komplikationer, såsom abdominal abscess och blödning.1 Incidensfrekvensen varierar avsevärt från 0 till 24 % på grund av skillnaderna i definitioner med en total andel på 12,9 % i en ny serie.1,2 Flera riskfaktorer har identifierats, mestadels ett mjukt parenkym och en liten huvuddiameter i pankreaskanalen; emellertid, många försök att minska fistelfrekvensen med antingen farmakologisk profylax eller tillämpning av vissa speciella kirurgiska tekniker misslyckades med att förbättra postoperativa resultat. Den primära behandlingen för POPF inkluderar idag adekvat dränering av pankreas exokrina sekret och konservativ behandling, bestående av näringsstöd och korrigering av elektrolytrubbningar och fistelrelaterade komplikationer. 3-5 Dessa rekommendationer är baserade på tidigare observationer som tyder på att upp till 70 % av fallen så småningom löser sig spontant.3,5,6 Men patientens obehag, behovet av uppföljningsbesök och de betydande kostnaderna för långvarig terapi initierade olika försök att påskynda stängningsfrekvensen. Flera åtgärder har föreslagits, inklusive fibrinlim, endoskopiska ingrepp eller användning av somatostatinanaloger för att hämma pankreatisk exokrin sekretion. Ändå saknar dessa metoder övertygande bevis för att de föreslagna regimerna kan vara kliniskt effektiva.4,7,8 Näringsstöd är nyckelelementet i konservativ terapi hos patienter med POPF, eftersom de flesta av dem är i ett kataboliskt tillstånd och försök att påskynda fistelstängning vanligtvis involverar långvarig fasta. Beslutet mellan total parenteral nutrition (TPN) och enteral nutrition är dock i huvudsak godtycklig eftersom effekterna av båda dieterna på stängningsgraden för postoperativ pankreasfistel inte har jämförts i en randomiserad klinisk prövning.3,9 Experiment med friska individer har visat att intravenös matning inte stimulerar bukspottkörtelsekretionen och är därför en rimlig lösning när långvarigt näringsstöd behövs utan att öka den exokrina bukspottkörtelns funktion.10 Tidigare forskning har dock föreslagit att långvarig TPN leder till negativa funktionella och morfologiska förändringar, inte bara i mag-tarmslemhinnan utan även atrofi och dysfunktion av den exokrina bukspottkörteln.11 Därför är enteral matning bortom Treitz ligament vanligtvis att föredra framför intravenös väg på grund av lägre kostnader och den potentiella fördelen med att undvika infektions- och metaboliska komplikationer relaterade till den parenterala vägen. Denna hypotes underbyggdes i flera kliniska prövningar som visar att enteral nutrition via en nasojejunal sond säkert kan användas hos patienter med olika störningar, inklusive akut pankreatit och postoperativ pankreatisk fistel. 12-15Några av dessa rapporter antydde att den enterala vägen erbjuder stora fördelar jämfört med TPN i form av snabbare återhämtning och lägre frekvens av sjukdoms- och näringsrelaterade komplikationer.16 Data om kroniska bukspottkörteltillstånd är dock begränsade.17 Det är väl etablerat att tolvfingertarmen är huvudstället för stimulering av pankreasutsöndring. Kolecystokinin (CCK) och sekretin som frisätts i tolvfingertarmen och enteropankreatiska reflexer förmedlade av vago-vagala kolinerga vägar är ansvariga för majoriteten av pankreas exokrina sekretion.18Utan höjer CCK-nivåerna, kan den enteropankreatiska reflexen aktiveras med en motsvarande ökning av pankreasenzymutsöndring, genom uttänjning eller administrering av hyperosmolära lösningar i duodenum. Pankreatisk polypeptid (PP) sekretion är också under kolinerg kontroll och kan därför vara en modulator av pankreatisk sekretion som stimuleras av den vagala kolinerga vägen.19 Det har också visats att intraileal eller kolonperfusion av näringsämnen minskar bukspottkörtelns exokrina sekretion, möjligen förmedlad genom ileal-broms-tarmpeptiderna, nämligen peptid YY (PYY) och glukagonliknande peptid-1 (GLP-1). 20-22 Enteral matning via en nasojejunal sond kräver endoskopisk placering som kan vara farlig för omedelbart opererade patienter med gastrojejunostomi och kan orsaka sondrelaterat obehag för patienter. Anatomiskt kommer pankreaticoduodenektomi att innefatta avlägsnande av duodenum och proximala 10 ~ 15 cm jejunum (Figur 1). Dessutom kommer ytterligare en 30~40 cm lång jejunum att tas upp för pankreatisk och gallanastomos (figur 2). Därför kommer den sista enterala anastomosen (gastrojejunostomi eller duodenojejunostomi) att göras på platsen 40~50 cm distalt från Treitz-ligamentet, vilket är mycket mer distalt än platsen för nasojejunaltuben som används hos patienter med akut pankreatit. Därför antar vi att oral matning hos patienter som opereras med PD inte kommer att stimulera utan hämma bukspottkörtelsekretion och påskynda stängning av bukspottkörtelfistel. För att testa denna hypotes föreslår vi en prospektiv randomiserad studie för att testa effekten av olika näringsmetoder på läkning av PF efter PD. Patienterna kommer att randomiseras i 2 grupper (A och B). Kvalificerade patienter kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 för att få oral näring, eller TPN som standardbehandling av POPF. De primära slutpunkterna kommer att vara stängningshastigheten för PF. Sekundära slutpunkter inkluderar längd och kostnad för sjukhusvistelse efter operation.

pankreatisk exokrin sekretion. Ändå saknar dessa metoder övertygande bevis för att de föreslagna regimerna kan vara kliniskt effektiva.

Näringsstöd är nyckelelementet i konservativ terapi hos patienter med POPF, eftersom de flesta av dem är i ett kataboliskt tillstånd och försök att påskynda fistelstängning vanligtvis involverar långvarig fasta. Beslutet mellan total parenteral nutrition (TPN) och enteral nutrition är dock i huvudsak godtycklig eftersom effekterna av båda dieterna på stängningshastigheten för postoperativ pankreatisk fistel inte har jämförts i en randomiserad klinisk prövning. Experiment med friska individer har visat att intravenös matning inte stimulerar bukspottkörtelutsöndringen och är därför en rimlig lösning när långvarigt näringsstöd behövs utan att öka den exokrina bukspottkörtelfunktionen. Tidigare forskning har dock föreslagit att långvarig TPN leder till negativa funktionella och morfologiska förändringar, inte bara i mag-tarmslemhinnan utan även atrofi och dysfunktion av den exokrina bukspottkörteln. Därför är enteral matning bortom Treitz ligament vanligtvis att föredra framför intravenös väg på grund av lägre kostnader och den potentiella fördelen med att undvika infektions- och metaboliska komplikationer relaterade till den parenterala vägen. Denna hypotes underbyggdes i flera kliniska prövningar som visar att enteral nutrition via en nasojejunal sond säkert kan användas hos patienter med olika störningar, inklusive akut pankreatit och postoperativ pankreatisk fistel. Några av dessa rapporter antydde att den enterala vägen erbjuder stora fördelar jämfört med TPN i form av snabbare återhämtning och lägre frekvens av sjukdoms- och näringsrelaterade komplikationer. Data om kroniska bukspottkörteltillstånd är dock begränsade.

Det är väl etablerat att tolvfingertarmen är huvudstället för stimulering av pankreasutsöndring. Kolecystokinin (CCK) och sekretin som frisätts i tolvfingertarmen och enteropankreatiska reflexer förmedlade av vago-vagala kolinerga vägar är ansvariga för majoriteten av pankreas exokrina sekretion. Utan att höja CCK-nivåerna kan den enteropankreatiska reflexen aktiveras med en motsvarande ökning av pankreasens enzymutsöndring, genom uttänjning eller administrering av hyperosmolära lösningar i duodenum. Pankreatisk polypeptid (PP) sekretion är också under kolinerg kontroll och kan således vara en modulator av pankreatisk sekretion stimulerad av den vagala kolinerga vägen. Det har också visats att intraileal eller kolonperfusion av näringsämnen minskar bukspottkörtelns exokrina sekretion, möjligen förmedlad genom ileal-broms-tarmpeptiderna, nämligen peptid YY (PYY) och glukagonliknande peptid-1 (GLP-1).

Enteral matning via en nasojejunal sond kräver endoskopisk placering som kan vara farlig för omedelbart opererade patienter med gastrojejunostomi och kan orsaka sondrelaterat obehag för patienter. Anatomiskt kommer pankreaticoduodenektomi att innefatta avlägsnande av duodenum och proximala 10 ~ 15 cm jejunum (Figur 1). Dessutom kommer ytterligare en 30~40 cm lång jejunum att tas upp för pankreatisk och gallanastomos (figur 2). Därför kommer den sista enterala anastomosen (gastrojejunostomi eller duodenojejunostomi) att göras på platsen 40~50 cm distalt från Treitz-ligamentet, vilket är mycket mer distalt än platsen för nasojejunaltuben som används hos patienter med akut pankreatit. Därför antar vi att oral matning hos patienter som opereras med PD inte kommer att stimulera utan hämma bukspottkörtelsekretion och påskynda stängning av bukspottkörtelfistel. För att testa denna hypotes föreslår vi en prospektiv randomiserad studie för att testa effekten av olika näringsmetoder på läkning av PF efter PD. Patienterna kommer att randomiseras i 2 grupper (A och B). Kvalificerade patienter kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 för att få oral näring, eller TPN som standardbehandling av POPF. De primära slutpunkterna kommer att vara stängningshastigheten för PF. Sekundära slutpunkter inkluderar längd och kostnad för sjukhusvistelse efter operation.