Путь нутритивной поддержки панкреатической фистулы

Послеоперационный свищ поджелудочной железы (ПОПП) является наиболее опасным осложнением операций на поджелудочной железе из-за потенциально опасных для жизни последствий водно-электролитного дисбаланса, истощения питательных веществ, сепсиса и местных осложнений, таких как абсцесс брюшной полости и кровотечение. от 0 до 24% из-за различий в определениях с общим показателем 12,9% в недавней серии.1,2 Выявлено несколько факторов риска, в основном мягкая паренхима и небольшой диаметр главного панкреатического протока; однако многочисленные попытки уменьшить частоту свищей либо с помощью фармакологической профилактики, либо применения некоторых специальных хирургических методик не привели к улучшению послеоперационных результатов. Первичная терапия ПОНФ в настоящее время включает адекватное дренирование экзокринного секрета поджелудочной железы и консервативное лечение, состоящее из нутритивной поддержки и коррекции электролитных нарушений и осложнений, связанных со свищами. 3-5 Эти рекомендации основаны на предыдущих наблюдениях, предполагающих, что до 70% случаев в конечном итоге разрешаются спонтанно.3,5,6 Однако дискомфорт пациента, необходимость последующих посещений и значительные затраты на длительную терапию инициировали различные попытки ускорить темпы закрытия. Было предложено несколько мер, включая фибриновые клеи, эндоскопические вмешательства или использование аналогов соматостатина для ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы. Тем не менее, эти методы не имеют убедительных доказательств того, что предлагаемые режимы могут быть клинически эффективными.4,7,8 Нутритивная поддержка является ключевым элементом консервативной терапии больных с ПОНФ, так как большинство из них находятся в катаболическом состоянии и попытки ускорить закрытие свищей обычно предполагают длительное голодание. Тем не менее, выбор между полным парентеральным питанием (ППП) и энтеральным питанием является по существу произвольным, поскольку влияние обеих диет на частоту закрытия послеоперационных панкреатических свищей не сравнивалось в рандомизированных клинических исследованиях.3,9 Эксперименты со здоровыми людьми показали, что внутривенное питание не стимулирует секрецию поджелудочной железы и, таким образом, является разумным решением, когда необходима длительная пищевая поддержка без усиления внешнесекреторной функции поджелудочной железы.10 Однако предыдущие исследования показали, что длительное ППП приводит к негативным функциональным и морфологическим изменениям не только слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, но также атрофии и дисфункции экзокринной части поджелудочной железы.11 Таким образом, энтеральное питание за пределами связки Трейтца обычно предпочтительнее внутривенного введения из-за более низкой стоимости и потенциального преимущества во избежание инфекционных и метаболических осложнений, связанных с парентеральным путем. Эта гипотеза была подтверждена несколькими клиническими исследованиями, показавшими, что энтеральное питание через назоеюнальный зонд можно безопасно применять у больных с различными заболеваниями, включая острый панкреатит и послеоперационный панкреатический свищ. 12-15 В некоторых из этих отчетов было высказано предположение, что энтеральный путь дает большие преимущества по сравнению с ТПП с точки зрения более быстрого выздоровления и более низкой частоты осложнений, связанных с заболеванием и питанием.16 Однако данные о хронических заболеваниях поджелудочной железы ограничены.17 Хорошо известно, что двенадцатиперстная кишка является основным местом стимуляции секреции поджелудочной железы. Холецистокинин (ХЦК) и секретин, высвобождаемые в двенадцатиперстной кишке, и энтеропанкреатические рефлексы, опосредованные ваго-вагусными холинергическими путями, ответственны за большую часть экзокринной секреции поджелудочной железы.18Без повышение уровня ХСК может активировать энтеропанкреатический рефлекс с соответствующим повышением секреции панкреатических ферментов путем вздутия или введения гиперосмолярных растворов в двенадцатиперстную кишку. Секреция панкреатических полипептидов (PP) также находится под холинергическим контролем и, таким образом, может быть модулятором панкреатической секреции, стимулируемой вагусным холинергическим путем.19 Также было показано, что внутриподвздошная или толстая перфузия питательных веществ снижает экзокринную секрецию поджелудочной железы, возможно, опосредованную пептидами подвздошной кишки, а именно пептидом YY (PYY) и глюкагоноподобным пептидом-1 (GLP-1). 20-22. Энтеральное питание через назоеюнальный зонд требует эндоскопического введения, что может быть опасно для немедленно прооперированных пациентов с гастроеюноанастомозом и может вызывать у пациентов дискомфорт, связанный с зондом. Анатомически панкреатодуоденальная резекция будет включать удаление двенадцатиперстной кишки и проксимальных 10-15 см тощей кишки (рис. 1). Кроме того, для анастомоза поджелудочной железы и желчевыводящих путей будет подведена еще одна тощая кишка длиной 30–40 см (рис. 2). Таким образом, последний энтеральный анастомоз (гастроеюностомия или дуоденоеюноанастомоз) будет наложен на 40-50 см дистальнее связки Трейтца, что намного дистальнее места назоеюнального зонда, используемого у больных с острым панкреатитом. Таким образом, мы предполагаем, что пероральное питание у пациентов, оперированных по поводу БП, будет не стимулировать, а подавлять секрецию поджелудочной железы и ускорять закрытие панкреатического свища. Чтобы проверить эту гипотезу, мы предлагаем провести проспективное рандомизированное исследование влияния различных методов питания на заживление ПФ после ПД. Пациенты будут рандомизированы на 2 группы (А и В). Подходящие пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения перорального питания или ППП в качестве стандартной терапии ПОПП. Первичными конечными точками будут показатели закрытия PF. Вторичные конечные точки будут включать продолжительность и стоимость пребывания в больнице после операции.

экзокринной секреции поджелудочной железы. Тем не менее, эти методы не имеют убедительных доказательств того, что предлагаемые режимы могут быть клинически эффективными.

Нутритивная поддержка является ключевым элементом консервативной терапии больных с ПОНФ, так как большинство из них находятся в катаболическом состоянии и попытки ускорить закрытие свищей обычно предполагают длительное голодание. Однако выбор между полным парентеральным питанием (ППП) и энтеральным питанием является по существу произвольным, поскольку влияние обеих диет на частоту закрытия послеоперационных панкреатических свищей не сравнивалось в рандомизированных клинических исследованиях. Эксперименты со здоровыми людьми показали, что внутривенное питание не стимулирует секрецию поджелудочной железы и, таким образом, является разумным решением, когда необходима длительная нутритивная поддержка без усиления внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Однако предыдущие исследования показали, что длительная ППП приводит к негативным функциональным и морфологическим изменениям не только слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, но также атрофии и дисфункции экзокринной части поджелудочной железы. Таким образом, энтеральное питание за пределами связки Трейтца обычно предпочтительнее внутривенного введения из-за более низкой стоимости и потенциального преимущества во избежание инфекционных и метаболических осложнений, связанных с парентеральным путем. Эта гипотеза была подтверждена несколькими клиническими исследованиями, показавшими, что энтеральное питание через назоеюнальный зонд можно безопасно применять у больных с различными заболеваниями, включая острый панкреатит и послеоперационный панкреатический свищ. Некоторые из этих сообщений предполагают, что энтеральный путь дает большие преимущества по сравнению с ТПП с точки зрения более быстрого выздоровления и более низкой частоты осложнений, связанных с заболеванием и питанием. Однако данные о хронических заболеваниях поджелудочной железы ограничены.

Хорошо известно, что двенадцатиперстная кишка является основным местом стимуляции секреции поджелудочной железы. Холецистокинин (ХЦК) и секретин, высвобождаемые в двенадцатиперстной кишке, и энтеропанкреатические рефлексы, опосредованные ваго-вагусными холинергическими путями, ответственны за большую часть экзокринной секреции поджелудочной железы. Без повышения уровня ХСК можно активировать энтеропанкреатический рефлекс с соответствующим увеличением секреции панкреатических ферментов путем вздутия или введения гиперосмолярных растворов в двенадцатиперстную кишку. Секреция панкреатических полипептидов (PP) также находится под холинергическим контролем и, таким образом, может быть модулятором панкреатической секреции, стимулируемой вагусным холинергическим путем. Также было показано, что внутриподвздошная или толстая перфузия питательных веществ снижает экзокринную секрецию поджелудочной железы, возможно, опосредованную пептидами подвздошной кишки, а именно пептидом YY (PYY) и глюкагоноподобным пептидом-1 (GLP-1).

Энтеральное питание через назоеюнальный зонд требует эндоскопического введения, что может быть опасно для немедленно прооперированных пациентов с гастроеюноанастомозом и может вызывать у пациентов дискомфорт, связанный с зондом. Анатомически панкреатодуоденальная резекция будет включать удаление двенадцатиперстной кишки и проксимальных 10-15 см тощей кишки (рис. 1). Кроме того, для анастомоза поджелудочной железы и желчевыводящих путей будет подведена еще одна тощая кишка длиной 30–40 см (рис. 2). Таким образом, последний энтеральный анастомоз (гастроеюностомия или дуоденоеюноанастомоз) будет наложен на 40-50 см дистальнее связки Трейтца, что намного дистальнее места назоеюнального зонда, используемого у больных с острым панкреатитом. Таким образом, мы предполагаем, что пероральное питание у пациентов, оперированных по поводу БП, будет не стимулировать, а подавлять секрецию поджелудочной железы и ускорять закрытие панкреатического свища. Чтобы проверить эту гипотезу, мы предлагаем провести проспективное рандомизированное исследование влияния различных методов питания на заживление ПФ после ПД. Пациенты будут рандомизированы на 2 группы (А и В). Подходящие пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения перорального питания или ППП в качестве стандартной терапии ПОПП. Первичными конечными точками будут показатели закрытия PF. Вторичные конечные точки будут включать продолжительность и стоимость пребывания в больнице после операции.