Ravitsemustuen reitti haimafisteliin

Leikkauksen jälkeinen haimafisteli (POPF) on haimaleikkauksen haitallisin komplikaatio johtuen mahdollisista hengenvaarallisista seurauksista, kuten neste- ja elektrolyyttitasapainohäiriö, ravitsemusvaje, sepsis ja paikalliset komplikaatiot, kuten vatsan paise ja verenvuoto.1 Ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti 0 - 24 % määritelmien erojen vuoksi, joiden kokonaisluku on 12,9 % tuoreessa sarjassa.1,2 Useita riskitekijöitä on tunnistettu, enimmäkseen pehmeä parenkyymi ja pieni päähaimakanavan halkaisija; lukuisat yritykset vähentää fistelien esiintymistiheyttä joko farmakologisella ennaltaehkäisyllä tai joillakin erityisillä kirurgisilla tekniikoilla eivät kuitenkaan parantaneet postoperatiivisia tuloksia. POPF:n ensisijainen hoito nykyään sisältää haiman eksokriinisten eritteiden riittävän poiston ja konservatiivisen hoidon, johon kuuluu ravitsemustuki sekä elektrolyyttihäiriöiden ja fisteleihin liittyvien komplikaatioiden korjaaminen. 3-5 Nämä suositukset perustuvat aikaisempiin havaintoihin, jotka viittaavat siihen, että jopa 70 % tapauksista lopulta ratkeaa spontaanisti.3,5,6 Kuitenkin potilaan epämukavuus, seurantakäyntien tarve ja pitkittyneen hoidon huomattavat kustannukset aloittivat useita yrityksiä nopeuttaa sulkeutumisnopeutta. Useita toimenpiteitä on ehdotettu, mukaan lukien fibriiniliimat, endoskooppiset interventiot tai somatostatiinianalogien käyttö haiman eksokriinisen erityksen estämiseksi. Näillä menetelmillä ei kuitenkaan ole vakuuttavia todisteita siitä, että ehdotetut hoito-ohjelmat voivat olla kliinisesti tehokkaita.4,7,8 Ravitsemustuki on POPF-potilaiden konservatiivisen hoidon avaintekijä, koska useimmat heistä ovat katabolisessa tilassa ja yritykset nopeuttaa fistelin sulkeutumista sisältävät yleensä pitkittyneen paaston. Päätös parenteraalisen kokonaisravitsemuksen (TPN) ja enteraalisen ravitsemuksen välillä on kuitenkin pääosin mielivaltainen, koska kummankin ruokavalion vaikutuksia postoperatiivisen haimafistelien sulkeutumisnopeuteen ei ole verrattu satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa.3,9 Terveillä yksilöillä tehdyt kokeet ovat osoittaneet, että suonensisäinen ruokinta ei stimuloi haiman eritystä, ja on siten järkevä ratkaisu, kun tarvitaan pitkittynyttä ravitsemustukea ilman, että haiman eksokriininen toiminta lisääntyy.10 Aiemmat tutkimukset ovat kuitenkin ehdottaneet, että pitkäaikainen TPN johtaa negatiivisiin toiminnallisiin ja morfologisiin muutoksiin, ei vain ruoansulatuskanavan limakalvossa, vaan myös eksokriinisen haiman surkastumiseen ja toimintahäiriöihin.11 Siksi suonensisäistä ruokintaa Treitzin nivelsiteen ulkopuolelle suositellaan yleisesti suonensisäiseen reittiin verrattuna alhaisempien kustannusten ja mahdollisen edun vuoksi, joka liittyy parenteraaliseen reittiin liittyvien infektio- ja metabolisten komplikaatioiden välttämiseen. Tämä hypoteesi vahvistettiin useissa kliinisissä tutkimuksissa, jotka osoittivat, että enteraalista ravintoa nasojejunaalisen letkun kautta voidaan käyttää turvallisesti potilailla, joilla on erilaisia ​​sairauksia, mukaan lukien akuutti haimatulehdus ja postoperatiivinen haimafisteli. 12-15Jotkin näistä raporteista ehdottivat, että enteraalinen reitti tarjoaa merkittäviä etuja TPN:ään verrattuna nopeamman toipumisen ja sairauksiin ja ravitsemukseen liittyvien komplikaatioiden alhaisemman määrän suhteen.16 Kroonisia haimasairauksia koskevat tiedot ovat kuitenkin rajallisia.17 On hyvin todettu, että pohjukaissuoli on haiman erityksen pääasiallinen stimulaatiopaikka. Pohjukaissuolessa vapautuva kolekystokiniini (CCK) ja sekretiini sekä vago-vagaalisten kolinergisten reittien välittämät enterohaimarefleksit ovat vastuussa suurimmasta osasta haiman eksokriinisesta erityksestä.18 Ilman CCK-tasoja nostamalla enterohaimarefleksi voidaan aktivoida lisäämällä vastaavasti haiman entsyymieritystä, distensoimalla tai antamalla hyperosmolaarisia liuoksia pohjukaissuoleen. Haiman polypeptidin (PP) eritys on myös kolinergisen säätelyn alaisena ja voi siten olla vagaalisen kolinergisen reitin stimuloiman haiman erityksen modulaattori. On myös osoitettu, että ravinteiden intraileaalinen tai paksusuolen perfuusio vähentää haiman eksokriinista eritystä, mahdollisesti suolen suoliston peptidien, nimittäin peptidin YY (PYY) ja glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (GLP-1) kautta. 20-22 Enteraalinen ruokinta nasojejunaalisen syöttöletkun kautta edellyttää endoskooppista sijoittamista, mikä voi olla vaarallista välittömästi leikatuille potilaille, joilla on gastrojejunostomia, ja saattaa aiheuttaa letkuun liittyvää epämukavuutta potilaille. Anatomisesti haima-duodenektomia sisältää pohjukaissuolen ja proksimaalisen 10–15 cm jejunumin poistamisen (kuva 1). Lisäksi kasvatetaan toinen 30-40 cm pitkä jejunum haiman ja sapen anastomoosia varten (kuva 2). Siksi viimeinen enteraalinen anastomoosi (gastrojejunostomia tai duodenojejunostomia) tehdään 40–50 cm:n etäisyydellä Treitzin nivelsiteestä, joka on paljon kauempana kuin nasojejunaaliputken kohta, jota käytetään potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus. Siksi oletamme, että oraalinen ruokinta PD-potilailla ei stimuloi vaan inhiboi haiman eritystä ja nopeuttaa haiman fistelin sulkeutumista. Tämän hypoteesin testaamiseksi ehdotamme prospektiivista satunnaistettua tutkimusta, jossa testataan eri ravitsemusmenetelmien vaikutusta PF:n paranemiseen PD:n jälkeen. Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään (A ja B). Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 saamaan suun kautta annettavaa ravintoa tai TPN:tä POPF:n vakiohoitona. Ensisijainen päätepiste on PF:n sulkemisnopeus. Toissijaisiin päätepisteisiin kuuluvat sairaalahoidon pituus ja kustannukset leikkauksen jälkeen.

haiman eksokriininen eritys. Näillä menetelmillä ei kuitenkaan ole vakuuttavia todisteita siitä, että ehdotetut hoito-ohjelmat voivat olla kliinisesti tehokkaita.

Ravitsemustuki on POPF-potilaiden konservatiivisen hoidon avaintekijä, koska useimmat heistä ovat katabolisessa tilassa ja yritykset nopeuttaa fistelin sulkeutumista sisältävät yleensä pitkittyneen paaston. Päätös parenteraalisen kokonaisravitsemuksen (TPN) ja enteraalisen ravinnon välillä on kuitenkin pääosin mielivaltainen, koska kummankin ruokavalion vaikutuksia leikkauksen jälkeisen haimafistelin sulkeutumisnopeuteen ei ole verrattu satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. Terveillä yksilöillä tehdyt kokeet ovat osoittaneet, että suonensisäinen ruokinta ei stimuloi haiman eritystä, ja on siten järkevä ratkaisu, kun tarvitaan pitkittynyttä ravitsemustukea ilman, että haiman eksokriininen toiminta lisääntyy. Aiemmat tutkimukset ovat kuitenkin ehdottaneet, että pitkäaikainen TPN johtaa negatiivisiin toiminnallisiin ja morfologisiin muutoksiin, ei vain ruoansulatuskanavan limakalvossa, vaan myös eksokriinisen haiman atrofiaan ja toimintahäiriöön. Siksi suonensisäistä ruokintaa Treitzin nivelsiteen ulkopuolelle suositellaan yleisesti suonensisäiseen reittiin verrattuna alhaisempien kustannusten ja mahdollisen edun vuoksi, joka liittyy parenteraaliseen reittiin liittyvien infektio- ja metabolisten komplikaatioiden välttämiseen. Tämä hypoteesi vahvistettiin useissa kliinisissä tutkimuksissa, jotka osoittivat, että enteraalista ravintoa nasojejunaalisen letkun kautta voidaan käyttää turvallisesti potilailla, joilla on erilaisia ​​sairauksia, mukaan lukien akuutti haimatulehdus ja postoperatiivinen haimafisteli. Jotkut näistä raporteista ehdottivat, että enteraalinen reitti tarjoaa merkittäviä etuja TPN:ään verrattuna nopeamman toipumisen ja sairauksiin ja ravitsemukseen liittyvien komplikaatioiden alhaisemman määrän suhteen. Kroonisista haimasairauksista on kuitenkin vain vähän tietoja.

On hyvin todettu, että pohjukaissuoli on haiman erityksen pääasiallinen stimulaatiopaikka. Kolekystokiniini (CCK) ja pohjukaissuolessa vapautuva sekretiini sekä vago-vagaalisten kolinergisten reittien välittämät enterohaimarefleksit ovat vastuussa suurimmasta osasta haiman eksokriinisesta erityksestä. Ilman CCK-tasojen nostamista enterohaimarefleksi voidaan aktivoida lisäämällä vastaavasti haiman entsyymieritystä, pidentämällä tai antamalla hyperosmolaarisia liuoksia pohjukaissuoleen. Haiman polypeptidin (PP) eritys on myös kolinergisen säätelyn alaisena ja voi siten olla vagaalisen kolinergisen reitin stimuloiman haiman erityksen modulaattori. On myös osoitettu, että ravinteiden intraileaalinen tai paksusuolen perfuusio vähentää haiman eksokriinista eritystä, mahdollisesti suolen suoliston peptidien, nimittäin peptidin YY (PYY) ja glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (GLP-1) kautta.

Enteraalinen ruokinta nasojejunaalisen syöttöletkun kautta edellyttää endoskooppista sijoittamista, mikä voi olla vaarallista välittömästi leikatuille potilaille, joilla on gastrojejunostomia, ja saattaa aiheuttaa letkusta johtuvaa epämukavuutta potilaille. Anatomisesti haima-duodenektomia sisältää pohjukaissuolen ja proksimaalisen 10–15 cm jejunumin poistamisen (kuva 1). Lisäksi kasvatetaan toinen 30-40 cm pitkä jejunum haiman ja sapen anastomoosia varten (kuva 2). Siksi viimeinen enteraalinen anastomoosi (gastrojejunostomia tai duodenojejunostomia) tehdään 40–50 cm:n etäisyydellä Treitzin nivelsiteestä, joka on paljon kauempana kuin nasojejunaaliputken kohta, jota käytetään potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus. Siksi oletamme, että oraalinen ruokinta PD-potilailla ei stimuloi vaan inhiboi haiman eritystä ja nopeuttaa haiman fistelin sulkeutumista. Tämän hypoteesin testaamiseksi ehdotamme prospektiivista satunnaistettua tutkimusta, jossa testataan eri ravitsemusmenetelmien vaikutusta PF:n paranemiseen PD:n jälkeen. Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään (A ja B). Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 saamaan suun kautta annettavaa ravintoa tai TPN:tä POPF:n vakiohoitona. Ensisijainen päätepiste on PF:n sulkemisnopeus. Toissijaisiin päätepisteisiin kuuluvat sairaalahoidon pituus ja kustannukset leikkauksen jälkeen.