Percorso di supporto nutrizionale per la fistola pancreatica

La fistola pancreatica postoperatoria (POPF) è la complicanza più dannosa della chirurgia pancreatica a causa delle potenziali conseguenze pericolose per la vita di squilibrio idrico ed elettrolitico, deplezione nutrizionale, sepsi e complicanze locali, come ascesso addominale ed emorragia.1 I tassi di incidenza variano considerevolmente da Da 0 a 24% a causa delle differenze nelle definizioni con un tasso complessivo del 12,9% in una serie recente.1,2 Sono stati identificati diversi fattori di rischio, principalmente un parenchima molle e un piccolo diametro del dotto pancreatico principale; tuttavia, numerosi tentativi di ridurre i tassi di fistole con la profilassi farmacologica o l'applicazione di alcune tecniche chirurgiche speciali non sono riusciti a migliorare i risultati postoperatori. La terapia primaria per la POPF oggi comprende un adeguato drenaggio delle secrezioni pancreatiche esocrine e un trattamento conservativo, consistente nel supporto nutrizionale e nella correzione dei disturbi elettrolitici e delle complicanze legate alla fistola. 3-5 Queste raccomandazioni si basano su precedenti osservazioni che suggeriscono che fino al 70% dei casi alla fine si risolvono spontaneamente.3,5,6 Tuttavia, il disagio del paziente, la necessità di visite di follow-up ei costi sostanziali della terapia prolungata hanno avviato vari tentativi per accelerare i tassi di chiusura. Sono state proposte diverse misure, tra cui colle di fibrina, interventi endoscopici o l'uso di analoghi della somatostatina per inibire la secrezione pancreatica esocrina. Tuttavia, questi metodi mancano di prove convincenti che i regimi proposti possano essere clinicamente efficaci.4,7,8 Il supporto nutrizionale è l'elemento chiave della terapia conservativa nei pazienti con POPF, poiché la maggior parte di essi si trova in uno stato catabolico e i tentativi di accelerare la chiusura della fistola di solito comportano un digiuno prolungato. Tuttavia, la decisione tra nutrizione parenterale totale (TPN) e nutrizione enterale è essenzialmente arbitraria perché gli effetti di entrambe le diete sui tassi di chiusura della fistola pancreatica postoperatoria non sono stati confrontati in uno studio clinico randomizzato.3,9 Esperimenti con individui sani hanno dimostrato che l'alimentazione endovenosa non stimola la secrezione pancreatica, e quindi è una soluzione ragionevole quando è necessario un supporto nutrizionale prolungato senza aumentare la funzione pancreatica esocrina.10 Tuttavia, ricerche precedenti hanno suggerito che la TPN a lungo termine porta a cambiamenti funzionali e morfologici negativi, non solo all'interno della mucosa gastrointestinale, ma anche atrofia e disfunzione del pancreas esocrino.11 Pertanto, l'alimentazione enterale oltre il legamento di Treitz è comunemente preferita alla via endovenosa a causa dei costi inferiori e del potenziale vantaggio di evitare complicazioni infettive e metaboliche legate alla via parenterale. Questa ipotesi è stata confermata in diversi studi clinici che dimostrano che la nutrizione enterale attraverso un sondino nasodigiunale può essere tranquillamente utilizzata in pazienti con vari disturbi, tra cui pancreatite acuta e fistola pancreatica postoperatoria. 12-15Alcuni di questi rapporti hanno suggerito che la via enterale offre grandi vantaggi rispetto alla TPN in termini di recupero più rapido e minori tassi di complicanze legate alla malattia e all'alimentazione.16 Tuttavia, i dati riguardanti le condizioni pancreatiche croniche sono limitati.17 È ben noto che il duodeno è il principale sito di stimolazione della secrezione pancreatica. La colecistochinina (CCK) e la secretina rilasciate nel duodeno e i riflessi enteropancreatici mediati dalle vie colinergiche vago-vagali sono responsabili della maggior parte della secrezione pancreatica esocrina.18 Senza aumentando i livelli di CCK, il riflesso enteropancreatico può essere attivato con un corrispondente aumento della secrezione dell'enzima pancreatico, mediante distensione o somministrazione di soluzioni iperosmolar nel duodeno. Anche la secrezione del polipeptide pancreatico (PP) è sotto il controllo colinergico e quindi può essere un modulatore della secrezione pancreatica stimolata dalla via colinergica vagale.19 È stato anche dimostrato che la perfusione intraileale o del colon di nutrienti diminuisce la secrezione pancreatica esocrina, possibilmente mediata dai peptidi intestinali del freno ileale, vale a dire il peptide YY (PYY) e il peptide-1 simile al glucagone (GLP-1). 20-22 L'alimentazione enterale attraverso un tubo di alimentazione nasodigiunale richiede il posizionamento endoscopico che potrebbe essere pericoloso nei pazienti operati immediatamente con gastrodigiunostomia e potrebbe causare disagio correlato al tubo ai pazienti. Anatomicamente, la pancreaticoduodenectomia includerà la rimozione del duodeno e del digiuno prossimale di 10 ~ 15 cm (Figura 1). Inoltre, verrà allevato un altro digiuno lungo 30~40 cm per anastomosi pancreatica e biliare (figura 2). Pertanto, l'ultima anastomosi enterale (gastrodigiunostomia o duodenodigiunostomia) verrà eseguita nel sito di 40~50 cm distalmente al legamento di Treitz, che è molto più distale del sito del tubo nasodigiunale utilizzato nei pazienti con pancreatite acuta. Pertanto, ipotizziamo che l'alimentazione orale nei pazienti operati con PD non stimoli ma inibisca la secrezione pancreatica e acceleri la chiusura della fistola pancreatica. Per testare questa ipotesi, proponiamo uno studio prospettico randomizzato per testare l'effetto di vari metodi nutrizionali sulla guarigione del PF dopo il PD. I pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi (A e B). I pazienti idonei saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 per ricevere nutrizione per l'alimentazione orale o TPN come terapia standard di POPF. Gli endpoint primari saranno il tasso di chiusura di PF. Gli endpoint secondari includeranno la durata e il costo della degenza ospedaliera dopo l'operazione.

secrezione pancreatica esocrina. Tuttavia, questi metodi mancano di prove convincenti che i regimi proposti possano essere clinicamente efficaci.

Il supporto nutrizionale è l'elemento chiave della terapia conservativa nei pazienti con POPF, poiché la maggior parte di essi si trova in uno stato catabolico e i tentativi di accelerare la chiusura della fistola di solito comportano un digiuno prolungato. Tuttavia, la decisione tra nutrizione parenterale totale (TPN) e nutrizione enterale è essenzialmente arbitraria perché gli effetti di entrambe le diete sui tassi di chiusura della fistola pancreatica postoperatoria non sono stati confrontati in uno studio clinico randomizzato. Esperimenti con individui sani hanno dimostrato che l'alimentazione endovenosa non stimola la secrezione pancreatica, e quindi è una soluzione ragionevole quando è necessario un supporto nutrizionale prolungato senza aumentare la funzione pancreatica esocrina. Tuttavia, ricerche precedenti hanno suggerito che la TPN a lungo termine porta a cambiamenti funzionali e morfologici negativi, non solo all'interno della mucosa gastrointestinale, ma anche atrofia e disfunzione del pancreas esocrino. Pertanto, l'alimentazione enterale oltre il legamento di Treitz è comunemente preferita alla via endovenosa a causa dei costi inferiori e del potenziale vantaggio di evitare complicazioni infettive e metaboliche legate alla via parenterale. Questa ipotesi è stata confermata in diversi studi clinici che dimostrano che la nutrizione enterale attraverso un sondino nasodigiunale può essere tranquillamente utilizzata in pazienti con vari disturbi, tra cui pancreatite acuta e fistola pancreatica postoperatoria. Alcuni di questi rapporti hanno suggerito che la via enterale offre grandi vantaggi rispetto alla TPN in termini di recupero più rapido e minori tassi di complicanze legate alla malattia e all'alimentazione. Tuttavia, i dati riguardanti le condizioni pancreatiche croniche sono limitati.

È ben noto che il duodeno è il principale sito di stimolazione della secrezione pancreatica. La colecistochinina (CCK) e la secretina rilasciate nel duodeno ei riflessi enteropancreatici mediati dalle vie colinergiche vago-vagali sono responsabili della maggior parte della secrezione pancreatica esocrina. Senza innalzamento dei livelli di CCK, il riflesso enteropancreatico può essere attivato con un corrispondente aumento della secrezione dell'enzima pancreatico, mediante distensione o somministrazione di soluzioni iperosmolari nel duodeno. Anche la secrezione del polipeptide pancreatico (PP) è sotto il controllo colinergico e quindi può essere un modulatore della secrezione pancreatica stimolata dalla via colinergica vagale. È stato anche dimostrato che la perfusione intraileale o del colon di nutrienti diminuisce la secrezione pancreatica esocrina, possibilmente mediata dai peptidi intestinali del freno ileale, vale a dire il peptide YY (PYY) e il peptide-1 simile al glucagone (GLP-1).

L'alimentazione enterale tramite un tubo di alimentazione nasodigiunale richiede il posizionamento endoscopico che potrebbe essere pericoloso nei pazienti operati immediatamente con gastrodigiunostomia e potrebbe causare disagio correlato al tubo ai pazienti. Anatomicamente, la pancreaticoduodenectomia includerà la rimozione del duodeno e del digiuno prossimale di 10 ~ 15 cm (Figura 1). Inoltre, verrà allevato un altro digiuno lungo 30~40 cm per anastomosi pancreatica e biliare (figura 2). Pertanto, l'ultima anastomosi enterale (gastrodigiunostomia o duodenodigiunostomia) verrà eseguita nel sito di 40~50 cm distalmente al legamento di Treitz, che è molto più distale del sito del tubo nasodigiunale utilizzato nei pazienti con pancreatite acuta. Pertanto, ipotizziamo che l'alimentazione orale nei pazienti operati con PD non stimoli ma inibisca la secrezione pancreatica e acceleri la chiusura della fistola pancreatica. Per testare questa ipotesi, proponiamo uno studio prospettico randomizzato per testare l'effetto di vari metodi nutrizionali sulla guarigione del PF dopo il PD. I pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi (A e B). I pazienti idonei saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 per ricevere nutrizione per l'alimentazione orale o TPN come terapia standard di POPF. Gli endpoint primari saranno il tasso di chiusura di PF. Gli endpoint secondari includeranno la durata e il costo della degenza ospedaliera dopo l'operazione.