膵瘻の栄養補給ルート

術後膵瘻 (POPF) は、膵臓手術の最も有害な合併症であり、体液と電解質の不均衡、栄養枯渇、敗血症、および腹部膿瘍や出血などの局所合併症の生命を脅かす可能性があるためです。最近のシリーズでは全体の割合が 12.9% で、定義の違いにより 0 ～ 24% です.1,2 いくつかの危険因子が特定されており、主に柔らかい実質と小さな主膵管の直径です。しかし、薬理学的予防またはいくつかの特別な外科的技術の適用のいずれかで瘻孔率を減らすための多くの試みは、術後転帰を改善することに失敗しました. 今日のPOPFの主な治療法には、膵臓の外分泌分泌物の適切なドレナージと保存的治療が含まれ、栄養補給と電解質障害および瘻孔関連の合併症の修正からなる. 3-5 これらの推奨事項は、最大 70% の症例が最終的に自然に解決することを示唆する以前の観察に基づいています.3,5,6 しかし、患者の不快感、フォローアップのための来院の必要性、および長期にわたる治療の相当な費用により、閉鎖率を加速するためのさまざまな試みが開始されました。 フィブリン接着剤、内視鏡的介入、または膵臓の外分泌を阻害するためのソマトスタチン類似体の使用など、いくつかの対策が提案されています。 それにもかかわらず、これらの方法は、提案されたレジメンが臨床的に有効である可能性があるという説得力のある証拠を欠いています.4,7,8. POPF患者のほとんどは異化状態にあり、瘻孔の閉鎖を促進する試みには通常、長時間の絶食が伴うため、栄養補給はPOPF患者の保存療法の重要な要素です. しかし、完全静脈栄養 (TPN) と経腸栄養のどちらを選択するかは基本的に恣意的です。これは、術後の膵瘻の閉鎖率に対する両方の食事の効果が無作為化臨床試験で比較されていないためです.3,9 健康な人を対象とした実験では、静脈内栄養補給は膵臓の分泌を刺激しないことが実証されており、したがって、外分泌膵臓機能を増加させることなく長期の栄養補給が必要な場合には合理的な解決策です.10 しかし、以前の研究では、長期のTPNは、胃腸粘膜内だけでなく、外分泌膵臓の萎縮と機能障害にも負の機能的および形態学的変化をもたらすことが示唆されています.11 したがって、トライツ靭帯を超えた経腸栄養は、コストが低く、非経口経路に関連する感染性および代謝性合併症を回避できるという潜在的な利点があるため、一般的に静脈内経路よりも好まれます。 この仮説は、経鼻空腸チューブを介した経腸栄養が、急性膵炎や術後膵瘻などのさまざまな疾患の患者に安全に使用できることを示すいくつかの臨床試験で立証されました。 12-15 これらの報告のいくつかは、回復が早く、疾患および栄養関連の合併症の発生率が低いという点で、TPN よりも経腸経路が大きな利点を提供することを示唆しています.16 しかし、慢性膵臓の状態に関するデータは限られています.17 十二指腸が膵臓分泌刺激の主要な部位であることは十分に確立されています。 コレシストキニン (CCK) とセクレチンは、迷走神経コリン作動性経路によって媒介される十二指腸および腸膵臓反射で放出され、膵臓の外分泌の大部分を担っています。 CCK レベルを上げると、十二指腸での高浸透圧溶液の拡張または投与によって、対応する膵臓酵素分泌の増加によって腸膵臓反射が活性化されます。 膵臓ポリペプチド（PP）の分泌もコリン作動性の制御下にあるため、迷走神経コリン作動性経路によって刺激される膵臓分泌のモジュレーターである可能性があります.19 回腸内または結腸への栄養素の灌流は、おそらく回腸ブレーキ腸ペプチド、すなわちペプチドYY（PYY）およびグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）を介して媒介される膵臓外分泌を減少させることも示されています。 20-22 経鼻空腸栄養チューブを介した経腸栄養は内視鏡的留置を必要とし、これは胃空腸吻合術をすぐに手術した患者では危険であり、患者にチューブ関連の不快感を引き起こす可能性があります. 解剖学的には、膵頭十二指腸切除術には、十二指腸と近位 10 ~ 15 cm の空腸 (図 1) の除去が含まれます。 さらに、別の 30 ～ 40 cm の長さの空腸が膵臓と胆管の吻合のために持ち出されます (図 2)。 したがって、最後の腸管吻合（胃空腸吻合術または十二指腸空腸吻合術）は、急性膵炎の患者に使用される経鼻空腸チューブの部位よりもはるかに遠位であるTreitz靭帯から40〜50cm遠位の部位で行われます. したがって、PDで手術を受けた患者の経口摂取は、膵臓の分泌を刺激するのではなく、阻害し、膵臓瘻の閉鎖を早めると仮定します。 この仮説をテストするために、PD 後の PF の治癒に対するさまざまな栄養法の効果をテストする前向き無作為化試験を提案します。 患者は無作為に2つのグループ（AとB）に分けられます。 適格な患者は、1：1の比率で無作為化され、経口栄養、またはPOPFの標準治療としてTPNを受け取ります。 主要なエンドポイントは PF の閉鎖率です。 二次エンドポイントには、手術後の入院期間と費用が含まれます。

膵臓の外分泌。 それにもかかわらず、これらの方法には、提案されたレジメンが臨床的に有効である可能性があるという説得力のある証拠がありません。

POPF患者のほとんどは異化状態にあり、瘻孔の閉鎖を促進する試みには通常、長時間の絶食が伴うため、栄養補給はPOPF患者の保存療法の重要な要素です. ただし、完全静脈栄養 (TPN) と経腸栄養の間の決定は、術後の膵瘻の閉鎖率に対する両方の食事の効果が無作為化臨床試験で比較されていないため、本質的に恣意的です。 健康な個人を対象とした実験では、静脈内栄養補給は膵臓の分泌を刺激しないことが実証されており、したがって、外分泌膵臓機能を増加させることなく長期の栄養補給が必要な場合、合理的な解決策です. ただし、以前の研究では、長期の TPN は、胃腸粘膜内だけでなく、外分泌膵臓の萎縮と機能障害にも負の機能的および形態学的変化をもたらすことが示唆されています。 したがって、トライツ靭帯を超えた経腸栄養は、コストが低く、非経口経路に関連する感染性および代謝性合併症を回避できるという潜在的な利点があるため、一般的に静脈内経路よりも好まれます。 この仮説は、経鼻空腸チューブを介した経腸栄養が、急性膵炎や術後膵瘻などのさまざまな疾患の患者に安全に使用できることを示すいくつかの臨床試験で立証されました。 これらの報告のいくつかは、回復が早く、疾患および栄養関連の合併症の発生率が低いという点で、TPN よりも経腸経路が大きな利点を提供することを示唆しています。 ただし、慢性膵臓の状態に関するデータは限られています。

十二指腸が膵臓分泌刺激の主要な部位であることは十分に確立されています。 コレシストキニン (CCK) とセクレチンは、迷走神経コリン作動性経路によって媒介される十二指腸および腸膵臓反射で放出され、膵臓の外分泌の大部分を担っています。 ＣＣＫレベルを上げることなく、十二指腸における高浸透圧溶液の膨張または投与によって、対応する膵臓酵素分泌の増加によって腸膵臓反射を活性化することができる。 膵臓ポリペプチド (PP) の分泌もコリン作動性の制御下にあるため、迷走神経コリン作動性経路によって刺激される膵臓分泌のモジュレーターである可能性があります。 回腸内または結腸への栄養素の灌流は、おそらく回腸ブレーキ腸ペプチド、すなわちペプチドYY（PYY）およびグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）を介して媒介される膵臓外分泌を減少させることも示されています。

経鼻空腸栄養チューブを介した経腸栄養には内視鏡的留置が必要であり、胃空腸吻合術を受けた直後に手術を受けた患者では危険であり、患者にチューブ関連の不快感を引き起こす可能性があります。 解剖学的には、膵頭十二指腸切除術には、十二指腸と近位 10 ~ 15 cm の空腸 (図 1) の除去が含まれます。 さらに、別の 30 ～ 40 cm の長さの空腸が膵臓と胆管の吻合のために持ち出されます (図 2)。 したがって、最後の腸管吻合（胃空腸吻合術または十二指腸空腸吻合術）は、急性膵炎の患者に使用される経鼻空腸チューブの部位よりもはるかに遠位であるTreitz靭帯から40〜50cm遠位の部位で行われます. したがって、PDで手術を受けた患者の経口摂取は、膵臓の分泌を刺激するのではなく、阻害し、膵臓瘻の閉鎖を早めると仮定します。 この仮説をテストするために、PD 後の PF の治癒に対するさまざまな栄養法の効果をテストする前向き無作為化試験を提案します。 患者は無作為に2つのグループ（AとB）に分けられます。 適格な患者は、1：1の比率で無作為化され、経口栄養、またはPOPFの標準治療としてTPNを受け取ります。 主要なエンドポイントは PF の閉鎖率です。 二次エンドポイントには、手術後の入院期間と費用が含まれます。