Rute for ernæringsstøtte til bugspytkirtelfistel

Postoperativ pancreasfistel (POPF) er den mest skadelige komplikation af bugspytkirtelkirurgi på grund af de potentielle livstruende konsekvenser af væske- og elektrolyt-ubalance, ernæringsmangel, sepsis og lokale komplikationer, såsom abdominal absces og blødning.1 Incidensraterne varierer betydeligt fra 0 til 24 % på grund af forskellene i definitioner med en samlet sats på 12,9 % i en nylig serie.1,2 Adskillige risikofaktorer er blevet identificeret, for det meste et blødt parenkym og en lille hoveddiameter i bugspytkirtlen; men talrige forsøg på at reducere fistelfrekvenser med enten farmakologisk profylakse eller anvendelse af nogle specielle kirurgiske teknikker formåede ikke at forbedre postoperative resultater. Den primære behandling for POPF i dag omfatter tilstrækkelig dræning af pancreas eksokrine sekreter og konservativ behandling, bestående af ernæringsmæssig støtte og korrektion af elektrolytforstyrrelser og fistel-relaterede komplikationer. 3-5 Disse anbefalinger er baseret på tidligere observationer, der tyder på, at op til 70 % af tilfældene til sidst forsvinder spontant.3,5,6 Patientens ubehag, behovet for opfølgningsbesøg og de betydelige omkostninger ved langvarig behandling igangsatte imidlertid forskellige forsøg på at fremskynde lukningsraten. Adskillige foranstaltninger er blevet foreslået, herunder fibrinlim, endoskopiske indgreb eller brugen af ​​somatostatinanaloger til at hæmme pancreas eksokrin sekretion. Ikke desto mindre mangler disse metoder noget overbevisende bevis for, at de foreslåede regimer kan være klinisk effektive.4,7,8 Ernæringsmæssig støtte er nøgleelementet i konservativ terapi hos patienter med POPF, da de fleste af dem er i en katabolisk tilstand, og forsøg på at fremskynde fistellukning involverer normalt langvarig faste. Beslutningen mellem total parenteral ernæring (TPN) og enteral ernæring er dog i det væsentlige vilkårlig, fordi virkningerne af begge diæter på lukningsrater for postoperativ pancreasfistel ikke er blevet sammenlignet i et randomiseret klinisk forsøg.3,9 Eksperimenter med raske individer har vist, at intravenøs ernæring ikke stimulerer bugspytkirtelsekretion og derfor er en rimelig løsning, når der er behov for langvarig ernæringsstøtte uden at øge den eksokrine bugspytkirtelfunktion.10 Tidligere forskning har dog antydet, at langsigtet TPN fører til negative funktionelle og morfologiske ændringer, ikke kun i mave-tarmslimhinden, men også atrofi og dysfunktion af den eksokrine bugspytkirtel.11 Derfor foretrækkes enteral ernæring ud over Treitz ligament generelt frem for den intravenøse vej på grund af lavere omkostninger og den potentielle fordel ved at undgå infektiøse og metaboliske komplikationer relateret til den parenterale vej. Denne hypotese blev underbygget i adskillige kliniske forsøg, der viser, at enteral ernæring via en nasojejunal sonde sikkert kan anvendes hos patienter med forskellige lidelser, herunder akut pancreatitis og postoperativ pancreasfistel. 12-15Nogle af disse rapporter antydede, at den enterale vej giver store fordele i forhold til TPN i form af hurtigere restitution og lavere forekomst af sygdoms- og ernæringsrelaterede komplikationer.16 Data vedrørende kroniske bugspytkirteltilstande er dog begrænsede.17 Det er veletableret, at duodenum er det vigtigste sted for stimulering af bugspytkirtelsekretion. Cholecystokinin (CCK) og sekretin frigivet i duodenum og enteropancreatiske reflekser medieret af vago-vagale kolinerge veje er ansvarlige for størstedelen af ​​pancreas eksokrine sekretion.18Uden hæve CCK-niveauer, kan den enteropancreatiske refleks aktiveres med en tilsvarende stigning i pancreas enzymsekretion, ved udspilning eller administration af hyperosmolære opløsninger i duodenum. Pancreatisk polypeptid (PP) sekretion er også under kolinerg kontrol og kan således være en modulator af pancreas sekretion stimuleret af den vagale kolinerge vej.19 Det er også blevet vist, at intraileal eller colon perfusion af næringsstoffer nedsætter pancreas eksokrin sekretion, muligvis medieret gennem ileal-bremse gut-peptiderne, nemlig peptid YY (PYY) og glucagon-lignende peptid-1 (GLP-1). 20-22 Enteral ernæring via en nasojejunal ernæringssonde nødvendiggør endoskopisk placering, som kan være farlig for umiddelbart opererede patienter med gastrojejunostomi og kan forårsage sonderelateret ubehag for patienter. Anatomisk vil pancreaticoduodenektomi omfatte fjernelse af duodenum og proksimale 10 ~ 15 cm jejunum (figur 1). Derudover vil en anden 30~40 cm lang jejunum blive opdraget til pancreas- og galdeanastomose (figur 2). Derfor vil den sidste enterale anastomose (gastrojejunostomi eller duodenojejunostomi) blive foretaget på stedet 40~50 cm distalt for Treitz-ligamentet, som er langt mere distalt end stedet for nasojejunalt rør, der anvendes til patienter med akut pancreatitis. Derfor antager vi, at oral fodring hos patienter opereret med PD ikke vil stimulere, men hæmme bugspytkirtelsekretion og fremskynde lukning af bugspytkirtelfistel. For at teste denne hypotese foreslår vi et prospektivt randomiseret forsøg for at teste effekten af ​​forskellige ernæringsmetoder på heling af PF efter PD. Patienterne vil blive randomiseret i 2 grupper (A og B). Kvalificerede patienter vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til at modtage oral ernæring, eller TPN som standardbehandling af POPF. De primære endepunkter vil være lukkehastigheden for PF. Sekundære endepunkter vil omfatte længde og udgifter til hospitalsophold efter operation.

pancreas eksokrin sekretion. Ikke desto mindre mangler disse metoder noget overbevisende bevis for, at de foreslåede regimer kan være klinisk effektive.

Ernæringsmæssig støtte er nøgleelementet i konservativ terapi hos patienter med POPF, da de fleste af dem er i en katabolisk tilstand, og forsøg på at fremskynde fistellukning involverer normalt langvarig faste. Imidlertid er beslutningen mellem total parenteral ernæring (TPN) og enteral ernæring i det væsentlige vilkårlig, fordi virkningerne af begge diæter på lukningsrater for postoperativ pancreasfistel ikke er blevet sammenlignet i et randomiseret klinisk forsøg. Eksperimenter med raske individer har vist, at intravenøs fodring ikke stimulerer bugspytkirtelsekretion og derfor er en rimelig løsning, når der er behov for langvarig ernæringsstøtte uden at øge den eksokrine bugspytkirtelfunktion. Imidlertid har tidligere forskning antydet, at langsigtet TPN fører til negative funktionelle og morfologiske ændringer, ikke kun i mave-tarmslimhinden, men også atrofi og dysfunktion af den eksokrine bugspytkirtel. Derfor foretrækkes enteral ernæring ud over Treitz ligament generelt frem for den intravenøse vej på grund af lavere omkostninger og den potentielle fordel ved at undgå infektiøse og metaboliske komplikationer relateret til den parenterale vej. Denne hypotese blev underbygget i adskillige kliniske forsøg, der viser, at enteral ernæring via en nasojejunal sonde sikkert kan anvendes hos patienter med forskellige lidelser, herunder akut pancreatitis og postoperativ pancreasfistel. Nogle af disse rapporter antydede, at den enterale vej giver store fordele i forhold til TPN i form af hurtigere restitution og lavere frekvens af sygdoms- og ernæringsrelaterede komplikationer. Data vedrørende kroniske bugspytkirteltilstande er dog begrænsede.

Det er veletableret, at duodenum er det vigtigste sted for stimulering af bugspytkirtelsekretion. Cholecystokinin (CCK) og sekretin frigivet i duodenum og enteropancreatiske reflekser medieret af vago-vagale kolinerge veje er ansvarlige for størstedelen af ​​pancreas eksokrin sekretion. Uden at hæve CCK-niveauet kan den enteropancreatiske refleks aktiveres med en tilsvarende stigning i pancreas enzymsekretion, ved udspilning eller administration af hyperosmolære opløsninger i duodenum. Pancreatisk polypeptid (PP) sekretion er også under cholinerg kontrol og kan således være en modulator af pancreatisk sekretion stimuleret af den vagale cholinerge pathway. Det er også blevet vist, at intraileal eller colon perfusion af næringsstoffer nedsætter pancreas eksokrin sekretion, muligvis medieret gennem ileal-bremse gut-peptiderne, nemlig peptid YY (PYY) og glucagon-lignende peptid-1 (GLP-1).

Enteral ernæring via en nasojejunal ernæringssonde nødvendiggør endoskopisk placering, som kan være farlig for umiddelbart opererede patienter med gastrojejunostomi og kan forårsage sonderelateret ubehag for patienter. Anatomisk vil pancreaticoduodenektomi omfatte fjernelse af duodenum og proksimale 10 ~ 15 cm jejunum (figur 1). Derudover vil en anden 30~40 cm lang jejunum blive opdraget til pancreas- og galdeanastomose (figur 2). Derfor vil den sidste enterale anastomose (gastrojejunostomi eller duodenojejunostomi) blive foretaget på stedet 40~50 cm distalt for Treitz-ligamentet, som er langt mere distalt end stedet for nasojejunalt rør, der anvendes til patienter med akut pancreatitis. Derfor antager vi, at oral fodring hos patienter opereret med PD ikke vil stimulere, men hæmme bugspytkirtelsekretion og fremskynde lukning af bugspytkirtelfistel. For at teste denne hypotese foreslår vi et prospektivt randomiseret forsøg for at teste effekten af ​​forskellige ernæringsmetoder på heling af PF efter PD. Patienterne vil blive randomiseret i 2 grupper (A og B). Kvalificerede patienter vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til at modtage oral ernæring, eller TPN som standardbehandling af POPF. De primære endepunkter vil være lukkehastigheden for PF. Sekundære endepunkter vil omfatte længde og udgifter til hospitalsophold efter operation.