比伐卢定停用后普拉格雷与氯吡格雷对血小板功能的影响

针对冠状动脉综合征患者冠状动脉病变的经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 会导致医源性内皮细胞破坏并增强血小板活化和聚集。 在接受 PCI 的患者中，与肝素联合使用糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 抑制剂阻断血小板聚集已被证明具有明确的益处。 肝素介导的凝血酶抑制是安全执行 PCI 的既定疗法，但是，肝素有几个众所周知的局限性，包括由于非线性药代动力学和与血液蛋白的不一致结合而导致的可变抗凝作用。 此外，肝素不能有效阻断与血块结合的凝血酶，并可能导致血小板减少症。

直接凝血酶抑制剂 (DTI) 比伐卢定与凝血酶的外位点 I 具有高亲和力，可能是其他常用药物 PCI 辅助药物的更安全替代品，专家共识文件将其定义为“合理用作普通药物的替代品”肝素和 GP IIb/IIIa 拮抗剂在接受择期 PCI 的低风险患者中的应用”。 ACUITY 试验支持在不稳定冠脉综合征患者中使用比伐卢定。 该研究表明，与接受肝素和 GP IIb/IIIa 抑制剂治疗的患者相比，缺血事件发生率相似且出血较少。 REPLACE-2 随机试验报告了类似的结果，该试验研究了急性冠脉综合征患病率较低的患者群体。 我们实验室的最新结果表明，DTI 的有益作用至少有一部分是由于凝血酶的减少以及在较小程度上由胶原蛋白介导的血小板激活所致。

抑制血小板 P2Y12 二磷酸腺苷 (ADP) 受体是在接受冠状动脉支架置入术的患者中加入阿司匹林时的标准治疗。 与 300 mg 相比，600 mg 负荷剂量的氯吡格雷可增强对接受冠状动脉支架置入术的非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 患者血小板聚集的抑制作用并减少不良临床结果。 其他研究已经证明，与 300 和 600 毫克负荷剂量的氯吡格雷相比，60 毫克负荷剂量的普拉格雷最终会导致更快的起效、更大的幅度和更一致的血小板抑制水平，如通过光透射聚集法测量的那样。 多项研究表明，与高剂量氯吡格雷治疗相比，普拉格雷治疗可显着增强血小板抑制作用。 更强效的 P2Y12 ADP 受体拮抗剂普拉格雷显着降低了转诊接受 PCI 的高危 ACS 患者的心血管死亡、非致死性 MI 和非致死性卒中的复合终点。 本研究中普拉格雷治疗的有益效果主要是由于心肌梗死发生率的降低。

在接受直接 PCI 的 ST 段抬高心肌梗死患者的 HORIZONS AMI 试验中，与肝素联合 GP IIb/IIIa 抑制剂相比，单独使用比伐卢定抗凝可显着降低 30 天大出血率和净不良临床事件发生率. 尽管这些结果和我们实验室的那些记录了比伐卢定介导的对血小板聚集的深远影响，但对 HORIZONS AMI 试验的更深入分析表明，与 GP IIb/IIIa 抑制剂治疗的患者相比，比伐卢定的急性支架内血栓形成率更高。 研究人员最近记录了比伐卢定的半衰期，在心脏介入期间目前使用的剂量下为 29.3 分钟。 这种 DTI 相对较短的半衰期与激活氯吡格雷从前药到其活性代谢物所需的相对较长的时间相一致，当血小板抑制效果不佳时，可能会使患者处于易受伤害的时期。 在 HORIZONS 试验中，血小板活性未受到抑制的这一脆弱期可能是早期支架内血栓形成的近因。 因此，更早起效、更有效的噻吩并吡啶疗法，即普拉格雷，在与比伐卢定联合治疗时，有可能减少出血（与 GP IIb/IIIa 抑制剂相比），同时预防围手术期心肌梗死，并防止血小板介导的支架内血栓形成（与氯吡格雷相比）在 PCI 后的脆弱期。

绝大多数已发表的检查临床结果或氯吡格雷和普拉格雷之间体内药效学和药代动力学差异的数据都是在未使用或很少使用比伐卢定的 PCI 患者中进行的，即不到 10% 的研究患者。 然而，目前在美国，比伐卢定是 PCI 期间使用的卓越抗血栓辅助疗法。 因此，关于普拉格雷和氯吡格雷对比伐卢定治疗患者血小板功能影响的比较数据具有重要的临床意义。