临床护士自杀风险识别与评估互动讨论小组干预的有效性

标题：

互动讨论小组干预提高护士对自杀未遂或自伤行为风险识别和评估能力的有效性

A.背景

近十年来，自杀已成为公共卫生和医疗相关领域的一个重要问题，也引起了台湾政府的重视。 自1997年以来，它一直是十大死因之一。 不同年龄组的自杀意念比例高，对医护人员构成极大挑战。 临床工作者是患者健康和安全的一线守门人。 他们应该愿意照顾有自杀风险的人，并具备识别有自杀风险患者的能力。 然而，医务工作者对有自杀未遂和自伤行为者的消极态度可能会影响患者寻求专业帮助的意愿和护士对这些人的护理质量。 目前，调查人员与自杀预防概念和指导相关的护理课程有限，指导护士进行自杀风险评估的资源也有限。 护士可获得的关于自杀过程和自杀风险的信息很少，这可能导致他们无法为这群人提供适当的护理。 如果调查者能够提高护士自杀风险识别的能力，调查者可能会提升护士的信心，改变他们照料此类患者的态度。 此外，护士可以学习如何同情自杀患者，在患者住院早期进行干预，并有可能与自杀高危患者建立良好的护患关系。 此外，研究人员可以转介患者接受适当的治疗并提供足够的支持以减少他们的自杀企图。 研究人员在以下小节中阐述了这项研究的背景和重要性：

贯穿护理教育和临床培训过程的自杀预防的重要性

有故意自伤行为的人是自杀的高危人群，自伤行为的发生率是自杀的10-30倍。 自杀风险的识别和评估是自杀预防的主要目标。 然而，护士在护理教育和培训过程中获得自杀预防知识的机会很少。 例如北台某医学院护理系，所有精神科护理讲座中，只有一堂课讲预防自杀的相关课题。 一般而言，实习护士认为他们不熟悉这个问题，无法评估病人的自杀风险。 有更多机会照顾自杀高危人群的临床护士，如急诊科 (ED) 和精神科病房的护士，可能仍对自残行为持消极态度。 护士认为自杀行为是自私、浪费社会或医疗费用，或不值得同情。 此外，他们可能认为自残行为是一种控制行为，需要引起注意，难以关怀或建立治疗关系。 这些消极的想法和情绪都不太可能提高对自残患者的护理质量。 结果发现，精神科护士倾向于使用口头交流，告知医生患者的自杀风险，或密切观察以防止自残行为或在精神病房提供安全的环境。 但是无论是在精神科还是外科病房工作的临床护士都缺乏早期预防的概念。 在内科病房中患有慢性疾病或处于疾病末期的患者可能会有更多的自杀念头。 这可能有助于提高护士的自杀识别和评估能力，以更好地照顾自杀高危人群。 此外，急诊室的护士很容易遇到高风险（即 以前有过自杀未遂或自残行为的人）。 针对急诊科护士自杀风险评估能力的研究较少。 提示培训课程可以改变急诊科护士对自杀的消极态度，提升其自杀风险评估能力，增强其面对此类患者的信心。

台湾的卫生组织目前正在制定自杀预防和守门人计划的政策。 不仅公众扮演着看门人的角色来识别自杀风险，临床护士也应该知道如何评估自杀风险。 目前研究者关于自杀风险评估的课程很少，研究者需要进一步研究以形成完整的自杀评估内容，用于临床培训和护理教育。 研究人员可以提供一个基于互动小组的学习环境，这有助于提高批判性思维和解决问题的能力。 另外，利用案例小插曲设计讨论课程（case-based curriculum），可以帮助学习者理解基于临床情况的综合知识内容；其优点包括促进主动学习的动机，加强分析能力，增强决策能力，或培养学习者如何从社会文化角度正确评估对患者的影响。 目前台湾的护理教育着重于批判性思考、问题解决和决策制定，运用小组讨论有助于达到上述教学目标。

医院患者安全的重要性

在医疗环境中保持患者安全很重要，也有必要提供优质的护理。 然而，自杀和自伤行为问题在医院一直被忽视，调查者缺乏有效的预防干预措施和政策。 医疗环境中涉及到患者安全的话题很多，包括给药过程中发生的失误、跌倒、环境安全等。 然而，住院患者的自杀行为一直是医务人员面临的最大挑战。 根据台湾患者安全报告系统（台湾医院评审联合委员会，2009），2008 年住院患者发生了 1,613 起事故事件。 普通病房是事件发生的主要场所，事件类别中，自伤行为占12.0%。 虽然只有 43 起自杀未遂事件，但与其他患者安全问题相比，其后果最为严重。 西方国家1960年代的研究表明，住院病人的自杀死亡率为0.06~5.66 每千人。 即使自杀是一个罕见的话题，调查人员也不能忽视其严重性。 为预防自杀事件，精神科病房和普通病房应着重于预防、教育培训和医护沟通（台湾医院评审联合委员会，2009）。 对于一般医务工作者来说，他们可能低估了自杀或自残行为的形成和影响。 如果临床护士能够有效地识别自杀高危人群并遵循守门人计划中建议的步骤，研究者可能会达到预防自杀和适当治疗自伤行为的目标。

自杀风险评估的重要性

在自杀前自残的患者中，寻求医疗帮助的比例很高。 这些患者不仅出现在精神科，而且还在不同的医疗环境中寻求医疗帮助。 根据系统的文献回顾，有自伤行为的人认为他们与医务人员没有良好的沟通，而大多数医务人员也不知道什么是自伤行为。 这是跨部门医疗系统的通病。 调查人员也了解到，消极的态度或知识在急诊科的护士和医生中确实存在。 Tzeng & Lipson (2005) 建议医务工作者需要了解自杀或自残行为的原因以及可能有帮助的干预措施。 这样的认知和态度训练在护理教育中并不常见，但护士在医疗群体中，陪伴患者的时间相对较多。 因此加强自杀评估和识别的培训，可以帮助我们了解潜在的高危人群，也可以提供社会支持和医疗联系，以降低自杀和自伤行为的形成率。

调查人员需要识别和评估自杀风险的原因

识别和评估自杀风险是预防自杀的第一步。 自杀风险因素（如严重抑郁症和自杀高危人群）的评估在临床护理中并不经常进行，除了精神科护理环境。 然而，求助行为的过程可以通过以下方式发生，如自杀意念和危险因素的自我表露，或由任何科室的护士转入并开始接受进一步治疗。 在这个过程中，来自家人或朋友的帮助和社会支持可以加强寻求帮助的意愿。 因此，识别具有潜在风险的个案是开展自杀预防工作的关键。 尽管目前世界上研究人员还没有任何关于医院自杀预防政策的研究，但西方许多国家强烈推荐对高风险人群的认识和识别、风险评估和转移。 护士可以扮演预防自杀的守门人的角色，在自杀或自伤行为发生前识别并转交正确的协会进一步护理，而不是在事后提供评估和保护指导。

基于此背景，本研究着重于台湾北部某教学医院临床护士的自杀风险识别与评估能力。 并且调查人员确实评估了互动讨论组对提高护士识别能力的影响。 研究者期望通过提高一线临床专业人员的敏感性，找出自杀风险高的患者，并提供适当的干预措施。

B. 研究目的

• 提高临床护士对住院患者自杀风险识别与评估的能力
• 了解利用互动讨论组提升临床护士自杀风险识别与评估能力的影响
• 以循证护理教育为基础开展互动讨论小组，提升护士自杀风险识别与评估能力

C. 方法

该研究是一项随机对照试验。 样本将由 120 人组成，其中一半分配到干预组，另一半分配到对照组。 因此，样本将随机平均分配到实验组和对照组。 在获得伦理审查委员会的批准后，调查人员将开始招募人员参加干预，“互动讨论组”（IDG），调查人员旨在讨论自杀风险识别和评估的概念，并调查此类影响干预。 调查人员制定了标准化教学计划（IDG 和护士自杀守门人课程）作为我们的干预措施。 此外，在开始干预之前，研究人员将在试点研究中设立三个焦点小组，以征集临床护士对研究问题的看法以及他们对研究工具的看法。 根据他们的意见，研究者将修改教材和评估工具，评估将IDG付诸实践的可行性。 接下来，实验组上一门自杀守门人课程和两次IDG讨论，对照组上一门自杀守门人课程。 研究人员将进行基线测量和结果测量以评估干预效果。 下面详细描述研究方法和基本原理。

采用“互动讨论组”（IDG）介入的理由

护士教育培训目前主要有演讲课堂教学、视频/网站教学、小组讨论与实践等，课堂教学是目前最为流行的一种方式。 调查员用来教授自杀评估的资料，例如台湾护士协会提供的互动网站和书籍，也可供护士自学。 考虑到讨论和评估自杀风险的重要性，以及基于案例的自杀风险的实现，以及受训者和协助者之间的互动学习，研究者选择使用互动讨论小组作为我们的教学政策，并通过随机对照试验研究人员可以评估效果或研究干预措施。

互动讨论组标准化程序

研究人员将参加六次互动讨论小组课（每次8-10人）。 在50-60分钟的时间里，辅导员会引导学员理解案例情节，并围绕重点问题进行讨论，提高自杀风险识别和评估的能力。 两名研究组工作人员负责协助者，他们均在自杀预防和临床工作方面经验丰富。 两位引导员将对小组进行全面、规范的操作指导。 讨论的话题集中在一个自杀案例上，一名47岁的男子，目前正在内科病房住院。 在内容中，调查人员可以发现有许多严重抑郁症和自杀行为的信息和迹象。 通过讨论，研究者引导护士认识自杀相关因素，并教会护士识别/评估自杀风险。 分组前10分钟，调查员要求学员阅读案例并回答问题。 在接下来的30分钟内，调查者开始问题讨论，使用PHQ2、简化健康量表、SAD PERSONS这三个简单、方便的工具，进行自杀风险识别与评估的教学。 在最后的 10-15 分钟内，调查人员得出结论，进行点回顾并从受训者那里获得反馈。

研究团队使用台湾卫生署授权的标准化教材课程-“守门人培训计划”进行我们的干预。 辅导员经过培训，可以使用相同的材​​料和方法，以一致的方式教授实验组和控制组。 在这一部分中，调查人员不讨论自杀案例的小插曲，因此调查人员可以将其与通过互动讨论训练的小组分开，从而调查人员可以评估在我们的培训中使用讨论组的效果。

研究工具

1. 基线测量 1-1 年龄、性别、婚姻、护士执业年限、护理水平、精神科病房工作经历、认识的人（朋友、同事或邻居）或患者的照顾经历等基本人口统计变量的信息评估曾经有过自杀或自残行为的人，在过去的一年里是否接受过任何与预防自杀相关的培训。

   1-2 自杀案例小插曲和风险评估问题 研究小组根据临床经验和他们之前关心的自杀案例设计了案例讨论。 研究人员起草了一些重要的问题来评估研究样本（护士）的自杀风险识别和评估能力。 该校8名实习护生进行了病例讨论，研究者对本次试点试验取得了良好的效果。 护士实习生均表示，与老师的互动讨论和问题式教学能帮助他们抓住预防自杀的要点，激发学习兴趣。

   1-3 自杀行为认知与态度评估 本量表由台湾卫生署调查，以了解台湾人群随机样本量对自杀与精神疾病的态度与看法。 并且这个工具的有效性已经被证明。

2. 互动讨论组中的评估工具 2-1 Case vignette 是我们互动讨论组的重点，详见<Methods>。

2-2 PHQ PHQ最初用于评价社区普通民众的健康状况，而PHQ-9是该量表的一部分，用于评价严重抑郁的倾向。 并且PHQ-9的内容与DSM IV的9个诊断项目相关。 学者修改了PHQ-2的新视野，对台湾公众的信度和效度良好（敏感度：88.0%，特异度：81.9%）（Lu et al., 2010）。 因此，研究人员使用该量表来培训护士筛查患者是否存在重度抑郁症的可能性。 这两个问题与“情绪低落”和“失去兴趣”的症状有关。

2-3 简易健康测量量表 本量表用于测试公众的一般心理健康状况，包括“是否感到紧张和焦虑”、“容易担心和愤怒”、“感到抑郁和悲伤”五个问题， “自卑感”和“睡眠质量差”。 此外，调查人员还额外询问“你有没有自杀的想法”。 这种信度和效度已被Li et al.,(2003)证明，是一种简单、方便的筛查潜在抑郁倾向和自杀风险的量表。 研究人员在研究中使用该量表的目的是提高护士对重度抑郁症的认识。

2-4 SAD PERSONS-自杀风险检查表 这份检查表最初是为急诊科工作人员根据10项自杀风险筛查表筛查患者是否需要住院而设计的。

S - 性别：男性 A - 年龄（<19 或 >45） D - 抑郁症状 P - 既往自杀未遂/精神科治疗 E- 过量饮酒/吸毒 R- 理性思维丧失，严重精神症状如妄想、幻觉 S - 分离/ 离婚/吸毒/丧偶 O - 有组织或严重企图，曾有过严重客观的自残行为，如一氧化碳中毒、服药过量需住院等。

N - 没有社会支持，缺乏家人、朋友、工作和宗教支持 S - 陈述了未来的意图，明确的计划包括时间、方法和地点

每项计一分，带下划线的项目计两分。 Kripalani et al., (2010) 建议获得 5 分或更高分的人需要住院并接受进一步治疗。 中文版量表的验证已由台湾一组精神病学研究人员进行，目前正在起草中。

数据收集程序

1. 目标人群和研究样本 目标人群（即 研究的临床护士）被定义为来自血液科、肿瘤科、中风和康复科等各种病房，在这些病房中可能会发现具有高自杀风险的潜在病例。 调查人员假设，在这些病房工作的护士应该更多地了解自杀预防和自杀风险评估的概念。 因此，该研究将包括这些病房中的所有临床护士作为目标人群。 样本量根据文献建议计算，研究者设定显着性水平数据，α=0.05，power=0.80。 然后研究者将所有研究对象随机分为实验组和对照组，采用不同的干预措施来检验研究的效果。

2. 试验研究

   研究者为临床护士设计焦点小组课程（3次），了解他们对自杀风险识别与评估教材的看法和需求。 此外，研究人员还研究了添加小组讨论建议的交互式讨论组的可能性。 研究者每次从研究样本中随机抽取6-8名护士，排除之前已经加入过焦点小组的护士。 座谈会地点在医院的独立讨论室。 同时，加入焦点小组的护士也将被排除在后期的研究样本中（既不包括实验组，也不包括对照组）。

3. 基线测量

   实验组和对照组都将进行基线测量，包括自杀风险识别能力、对自杀行为的态度和认知，以及自杀风险评估能力（研究者使用案例小插曲和 SAD PERSONS 检查表）。 基线测量的目的是评估干预前两个研究组之间的人口特征和对自杀行为的看法和态度的差异。

4. 结果衡量

调查人员将使用 SAD PERSONS 检查表的分数作为评估干预效果的结果指标。 之所以使用这个检查表，是因为它是一种在临床环境中筛查自杀风险的简单方便的工具，并且研究证明了它的可靠性和有效性。

统计分析

本研究的所有统计分析均基于意向治疗法，对无法完成整个研究过程（即退出研究）的参与者进行随访。 调查人员仍然要求他们进行结果测量。 将所有数据计入原始组中做进一步分析，以得出一个保守的结论。 研究人员将输入数据，调查人员将使用 SPSS 16.0 进行统计分析。 显着性水平将设置为 0.05。 主要变量和分析方法如下：

自变量

1. 人口统计信息：年龄、性别、婚姻状况、护士执业年限等基本人口统计变量（连续变量）；分类变量，如研究医院认可的护理水平、精神科相关领域的工作经验、熟人（朋友、同事或邻居）或曾有自杀或自残行为的患者的护理经历、与精神科相关的培训经历过去一年的自杀预防。
2. 基线测量变量：对自杀的态度和认知（连续变量）、自杀风险识别和评估能力（类别变量）、SAD PERSONS-自杀风险检查表（连续变量）。

结果变量识别和评估自杀风险的能力、SAD PERSONS-自杀风险检查表（连续变量）、病例分析1（类别变量）

基线比较 为了确保本研究的参与者之间没有差异，研究者将比较自杀风险的特征和基本能力。 独立t检验用于处理连续变量，卡方检验用于类别变量。 但是否存在显着性差异，研究者将进一步在多变量分析中分析他们的自杀识别和评估能力。

进一步分析 研究者将比较结果分数的变化，即“SAD PERSONS”的量表，作为干预前后的连续变量。 调查人员还将分析基线测量项目的频率和关联，包括参与者的工作地点、年龄、性别、教育、护理实践的持续时间、自杀风险评估的培训、自杀或自残案例的护理经历。

D. 可预见的困难和解决方案

1. 护士互动讨论组出席情况及参与情况 根据临床护士的不同班次，研究者安排互动讨论组日程前，研究者将与各科室主任进行充分沟通，并得到医院行政部门的支持，以制定确保调查人员为小组中的每个成员安排适当的时间。 同时，研究员会一一提醒每一位会员，以提高出席率和参与度。 此外，护士在本次培训中所花费的时间全部计入在职教育时间，以激发执行积极性。 此外，研究人员将向每位参与者提供研究费用，以提高参与兴趣。
2. 问卷数据遗漏 为了防止数据遗漏，研究人员会在每次讨论活动中，检查护士填写问卷是否存在问题，并逐一录入数据，确保其正确性。 此外，在整个过程中，研究助理将在主要研究者的监督下两次输入数据。