肌间沟阻滞对肩部手术患者阻塞性睡眠呼吸暂停的影响

历史与意义：

阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 是一种与睡眠相关的气道阻塞（打鼾）和血氧水平降低的综合征，影响 2% 至 24% 的普通人群1。 换句话说，患有 OSA 的人在睡眠期间反复停止呼吸。 呼吸停止是因为气道塌陷并阻止空气进入肺部。 OSA 对全身性心脏和肺部疾病的影响是缓慢的，并且会在数年内逐渐恶化。 暴露于麻醉会增加术后气道阻塞和氧气水平降低的趋势 2，这两者都可能对患者的健康产生重大影响。

全身麻醉药、阿片类镇痛药和手术技术的最新进展使相当一部分患者可以接受门诊手术。 据估计，密歇根大学卫生系统目前进行的大约 50% 的手术是日间手术，其中绝大多数需要深度镇静或全身麻醉。 术后住院护理的减少相当重视有效缓解疼痛，并导致周围神经阻滞的使用增加，以减少对静脉镇静阿片类镇痛药和深度麻醉的需求。

肩部手术是一个特别好的例子，在麻醉前放置颈部区域的神经阻滞（通常是斜角肌间臂丛神经阻滞）可提供良好的疼痛缓解和早期恢复，并减少与阿片类镇痛药直接相关的副作用。 然而，由于膈神经阻滞，肌间沟神经阻滞的副作用之一是阻滞同侧的膈肌暂时（12-18 小时）无力。 因此，患者的呼吸模式会发生变化，这通常会通过呼吸系统中其他肌肉的工作增加来补偿 3。 然而，值得注意的是，肩关节疾病在通常患 OSA 风险更高的中年患者中更为常见。 OSA 患者的基线呼吸异常使他们在斜角肌间神经阻滞后出现呼吸异常的风险增加。 因此，该手术对寻求平衡斜角肌间神经阻滞的益处和风险的麻醉师提出了独特的挑战。 不幸的是，没有研究研究麻醉和斜角肌间阻滞对门诊手术出院后呼吸模式和氧饱和度水平的影响，如通过肺活量测定法、睡眠研究和脉搏血氧测定法测量的那样。 因此，我们建议研究门诊肩部手术斜角肌间阻滞和全身麻醉后肺功能测试和血氧水平的变化。

未来对门诊肩部手术的筛查可能包括术前夜间血氧饱和度测量，以识别氧水平变化高风险的患者。 这些患者可能受益于手术后入院进行密切观察。 因此，这项研究可能对患者安全和资源利用产生重大影响。

样本量估计：

我们假设所有接受斜角肌间阻滞和肩部手术全身麻醉的患者都会根据睡眠研究中使用的标准测量值出现显着的血氧变化加倍。 一项具有 5% I 类和 20% II 类错误的研究至少需要 8 名患者才能证明这一假设。 我们计划招募 10 名患者进行研究，每名患者加倍作为他们自己的对照，以允许 20%（2 名受试者）的退出率。 我们预计有 50 次屏幕故障。

结果措施：

本研究的主要结果指标是术后睡眠呼吸紊乱（呼吸暂停低通气指数）的发生率，定义为呼气气流减少 >50% 且氧饱和度降低 ≥4%（指每小时 ≥5 次）如 ODI4 或氧饱和度指数 > 或 = SpO2 下降 4 个点），每次持续至少 10 秒（由脉搏血氧仪测量）。 次要结果指标包括肺功能测试的变化以及睡眠期间最低和平均氧饱和度水平。

学习规划：

这是一项观察性纵向研究，其中每位患者都充当自己的对照。 10 名具有 OSA 高风险预测因素的患者，根据围手术期睡眠呼吸暂停预测评分 (P-SAP) ≥ 6 筛选，接受门诊肩部手术，将参与本研究。P-SAP 评分包括三个人口统计学变量（年龄 > 43 岁、男性和肥胖）、三个病史变量（打鼾史、2 型糖尿病和高血压）和三个气道测量值（粗颈、改良的 Mallampati 等级 3 或 4 和甲状腺脑垂体减少）距离）和给定患者中存在的显着变量的数量是 P-SAP 评分。 麻醉剂和阻滞剂对呼吸的影响将通过使用脉搏血氧饱和度测定法、肺活量测定法和夜间睡眠研究进行评估。 将比较术前和术后值的显着差异。

麻醉期间将采用标准监测，包括连续心电图、每 3 分钟无创血压测量、连续脉搏血氧仪、连续二氧化碳图、连续呼吸气体测量、神经肌肉功能监测和连续体温。 麻醉技术将包括术前肌间沟阻滞，然后使用咪达唑仑、芬太尼、异丙酚诱导麻醉，并根据指示使用琥珀胆碱和/或维库溴铵进行肌肉松弛。 随后将进行气管插管以保护气道并确保导管在术中进行充分的控制通气。 麻醉将通过全静脉麻醉 (TIVA)、氧气和空气维持，滴定以确保足够的麻醉深度。 根据需要，将通过推注或连续输注瑞芬太尼提供额外的镇痛。 将采用预防恶心和呕吐的制度规程。 在外科手术结束时，在移除气管插管之前，使用新斯的明和格隆溴铵有助于神经肌肉功能的完全恢复。 到达麻醉后护理室后，将对患者进行监测和管理，以确保从手术过程中安全舒适地康复。 如果需要，将使用额外的芬太尼来缓解疼痛，并遵循标准的术后护理管理方案。 从 PACU 出院将在完全恢复时进行，以满足机构 PACU 出院标准。 在从 PACU 出院之前，研究助理将进行第二组肺功能测试。 患者将出院回家接受标准术后镇痛，包括对乙酰氨基酚和氢可酮，或由外科住院医师决定。

研究设计基本原理 美国麻醉医师协会关于阻塞性睡眠呼吸暂停的实践指南（麻醉学 2006 年）明确支持使用区域麻醉和镇痛作为减少围手术期阿片类药物使用的方法。 我们提案中描述的技术本质上是一种“单一干预”，因为麻醉剂总是包括全身麻醉。 由于这是护理标准，我们无法采用随机对照设计来随机拒绝对某些患者提供这种“更好的护理”。

非随机选择病例来研究全身麻醉与阻滞的效果将很困难，因为在没有阻滞的情况下，患者会接受更高剂量的阿片类药物和全身麻醉剂。 这使得无法将围手术期睡眠障碍与接受额外斜角肌间阻滞的患者进行比较（因为阿片类药物和全身麻醉剂都直接影响睡眠相关呼吸障碍的严重程度）此外，由于这些患者有医疗或个人原因避免阻滞，这会对我们招募可比研究人群的可能性产生负面影响 我们将使用纵向研究设计以及阻滞前和术后肺活量测定法，作为解释斜角肌阻滞对肺容量影响的个体差异的一种方式。 在较低的肺容量下，患者更容易发生气道阻塞。 作为第一步，我们想测试这种肺容量变化对结果的影响，而不是确定麻醉剂的哪一部分导致肺容量变化。 因此，我们将不包括对照组。

研究程序：

1. 术前门诊就诊患者将根据上述纳入标准进行接洽。 在访问 Dominos 术前诊所期间，将对患者进行筛选并同意研究。 受试者将在预定手术前两天接到电话，回答他们可能仍有的任何问题，提醒他们晚上使用便携式睡眠研究机（Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system），并提醒他们在他们预定的手术当天带上 Somte 睡眠设备。 一旦患者同意研究，研究测量将在手术前一天开始。
2. 术前在家 研究小组将打电话给受试者并安排方便的时间到受试者家中，教他们如何使用便携式睡眠研究机，该机器的胸前有一条松紧带和一个脉搏血氧计，记录他们血液中的氧气含量。 受试者会将便携式睡眠研究机和脉搏血氧仪放在家中，并在预定的肩部手术前两晚佩戴。

3. 术前手术日 在受试者到达门诊手术中心后的预定手术日上午，将对受试者进行基线肺功能测试。 完成此程序后，麻醉师将在受试者进入手术室之前放置肌间神经阻滞。 肌间沟神经阻滞是一种在手术后的最初几个小时内使肩部和手臂麻木以帮助缓解手术后疼痛的手术。 它是一种麻醉药物的注射，类似于牙医使用的药物，注射在手术区域的神经周围或附近，以暂时控制疼痛。

   大多数肩外科医生建议让麻醉师放置这种神经阻滞，作为手术前正常护理标准的一部分。 在放置块之前，受试者将接受静脉注射并连接监测器，包括心率、血压、呼吸率和脉搏血氧计。 这些程序都是正常的术前护理的一部分。 根据麻醉师的决定，镇静或全身麻醉用于神经阻滞，但受试者在手术过程中并未完全睡着。 超声波机和神经刺激装置用于找到正确的神经，并帮助将神经块准确放置在颈部底部。 放置块后，受试者将进入手术室，并按照正常护理标准对肩部手术进行全身麻醉。

4. 术后手术日 手术后将进行另一次肺活量测定肺功能测试。 受试者还将在手术当晚使用 Somte 设备。
5. 回家后受试者将在手术后的第一个晚上在家中佩戴便携式睡眠研究弹力带和脉搏血氧仪。 我们会安排一个方便的时间让人从受试者家中取走这两件物品。 患者对研究的参与在手术后的第二天结束。