Влияние межскаленовой блокады на синдром обструктивного апноэ сна у пациентов, перенесших операцию на плечевом суставе

История и значение:

Обструктивное апноэ сна (СОАС) представляет собой синдром обструкции дыхательных путей во сне (храп) и снижения уровня кислорода в крови, которым страдают от 2% до 24% населения в целом1. Другими словами, при СОАС у человека периодически прекращается дыхание во время сна. Дыхание останавливается, потому что дыхательные пути сужены и не позволяют воздуху попасть в легкие. Воздействие СОАС на системные заболевания сердца и легких проявляется медленно и прогрессирует в течение многих лет. Воздействие анестезии увеличивает тенденцию к послеоперационной обструкции дыхательных путей и снижению уровня кислорода2, что может оказать существенное влияние на самочувствие пациента.

Недавние достижения в области общих анестетиков, опиоидных анальгетиков и хирургических методов сделали амбулаторные операции обычным явлением для значительной части пациентов. Подсчитано, что примерно 50% процедур, которые в настоящее время выполняются в системе здравоохранения Мичиганского университета, являются амбулаторными процедурами, подавляющее большинство из которых требует глубокой седации или общей анестезии. Сокращение послеоперационной стационарной помощи сделало значительный упор на эффективное обезболивание и привело к более широкому использованию блокад периферических нервов для снижения потребности во внутривенных седативных опиоидных анальгетиках и глубоких уровнях анестезии.

Операция на плече является особенно хорошим примером, когда блокада нерва в области шеи (как правило, межлестничная блокада плечевого сплетения) перед анестезией обеспечивает хорошее обезболивание с ранним выздоровлением и меньшим количеством побочных эффектов, непосредственно связанных с опиоидными анальгетиками. Тем не менее одним из побочных эффектов блокады межлестничного нерва является временная (12-18 часов) слабость диафрагмальной мышцы на той же стороне, что и блокада, вследствие блокады диафрагмального нерва. В результате происходит изменение характера дыхания пациента, которое обычно компенсируется повышенной работой других мышц дыхательной системы3. Однако важно отметить, что заболевание плечевого сустава чаще встречается у пациентов среднего возраста, которые, как правило, подвержены большему риску СОАС. Исходные аномалии дыхания у пациентов с СОАС подвергают их повышенному риску аномалий дыхания после блокады межлестничного нерва. В результате эта операция представляет собой уникальную проблему для анестезиолога, стремящегося сбалансировать преимущества и риски блокады межлестничного нерва. К сожалению, нет исследований, в которых изучалось бы влияние анестезии и межлестничных блокад на паттерны дыхания и уровни насыщения кислородом после выписки из амбулаторного хирургического отделения, измеряемые с помощью спирометрии, исследований сна и пульсоксиметрии. Поэтому мы предлагаем изучить изменения функциональных тестов легких и уровня кислорода в крови после межлестничной блокады и общей анестезии при амбулаторных операциях на плече.

Возможно, что будущий скрининг перед амбулаторной операцией на плече будет включать предоперационное ночное измерение насыщения кислородом для выявления пациентов с высоким риском изменения уровня кислорода. Этим пациентам может быть полезна госпитализация после операции для тщательного наблюдения. Таким образом, это исследование может иметь значительные последствия для безопасности пациентов и использования ресурсов.

Оценка размера выборки:

Мы предполагаем, что у всех пациентов, подвергающихся межлестничной блокаде и общей анестезии при операции на плече, будет развиваться удвоение значительных оксиметрических изменений на основе стандартных показателей, используемых в исследованиях сна. Для исследования с 5% ошибкой типа I и 20% ошибкой типа II требуется не менее 8 пациентов, чтобы подтвердить эту гипотезу. Мы планируем набрать 10 пациентов для исследования, при этом каждый пациент удваивается в качестве своего собственного контроля, чтобы обеспечить 20% (2 субъекта) показатель отказа от участия в исследовании. Мы ожидаем 50 отказов экранов.

Критерии оценки:

Первичным критерием исхода для этого исследования является частота послеоперационных нарушений дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ), определяемая как ≥5 эпизодов в час >50% снижения потока воздуха на выдохе, связанного со снижением ≥4% сатурации кислорода (относится к как ODI4 или индекс десатурации кислорода > или = падение SpO2 на 4 балла), которое длится не менее 10 секунд каждое при измерении пульсоксиметром. Вторичные показатели исхода включают изменения в тестах функции легких, а также самый низкий и средний уровни насыщения кислородом во время сна.

Дизайн исследования:

Это обсервационное лонгитюдное исследование, в котором каждый пациент выступает в качестве своего собственного контроля. Для участия в этом исследовании будут предложены 10 пациентов с факторами прогнозирования высокого риска СОАС, согласно результатам скрининга по периоперационной шкале прогнозирования апноэ во сне (P-SAP) ≥6, поступающим на амбулаторную операцию на плече. Оценка P-SAP состоит из трех демографических переменных (возраст> 43 лет, мужской пол и ожирение), трех переменных анамнеза (храп в анамнезе, сахарный диабет 2 типа и гипертония) и трех показателей дыхательных путей (толстая шея, измененный класс Маллампати 3 или 4 и сниженный тиреоментальный расстояние), а количество значимых переменных, присутствующих у данного пациента, является оценкой P-SAP. Дыхательные эффекты анестетика и блокады будут оцениваться с помощью пульсоксиметрии, спирометрии и исследований ночного сна. Предоперационные и послеоперационные значения будут сравниваться для выявления существенных различий.

Во время анестезии будет использоваться стандартный мониторинг, включая непрерывную электрокардиографию, неинвазивное измерение артериального давления каждые 3 минуты, непрерывную пульсоксиметрию, непрерывную капнографию, непрерывные измерения дыхательных газов, мониторинг нервно-мышечной функции и непрерывную температуру тела. Техника анестезии будет включать предоперационную межлестничную блокаду с последующей индукцией анестезии мидазоламом, фентанилом, пропофолом и мышечной релаксацией сукцинилхолином и/или векуронием по показаниям. За этим последует интубация трахеи для защиты дыхательных путей и обеспечения канала для адекватной интраоперационной контролируемой вентиляции. Анестезия будет поддерживаться с помощью тотальной внутривенной анестезии (TIVA), кислорода и воздуха, титрованной для обеспечения адекватной глубины анестезии. Дополнительное обезболивание будет обеспечиваться болюсным введением или непрерывной инфузией ремифентанила по мере необходимости. Будут использоваться институциональные протоколы для предотвращения тошноты и рвоты. В конце хирургической процедуры полному восстановлению нервно-мышечной функции будет способствовать применение неостигмина и гликопирролата перед удалением эндотрахеальной трубки. По прибытии в отделение постанестезиологического ухода пациент будет находиться под наблюдением и управляться, чтобы обеспечить безопасное и комфортное восстановление после хирургической процедуры. При необходимости для облегчения боли будет использоваться дополнительный фентанил, и будут соблюдаться стандартные послеоперационные протоколы лечения. Выписка из PACU будет произведена после полного выздоровления, чтобы соответствовать институциональным критериям выписки из PACU. Перед выпиской из PACU ассистент-исследователь проведет второй набор тестов функции легких. Пациенты будут выписаны домой на стандартной послеоперационной анальгезии, включая ацетаминофен и гидрокодон, или по усмотрению хирургического резидента.

Обоснование дизайна исследования Практические рекомендации Американского общества анестезиологов по обструктивному апноэ во сне (Anesthesiology 2006) явно поддерживают использование регионарной анестезии и анальгезии как способа снижения периоперационного использования опиоидов. Техника, описанная в нашем предложении, по сути является «однократным вмешательством», поскольку анестезия всегда включает общую анестезию. Поскольку это стандарт лечения, мы не сможем использовать рандомизированный контрольный план, который случайным образом отказывает в этом «лучшем уходе» некоторым пациентам.

Неслучайный отбор случаев для изучения эффектов общей анестезии по сравнению с блокадой будет затруднен, поскольку при отсутствии блока пациенты получают более высокие дозы опиоидов и общих анестетиков. Это делает невозможным сравнение периоперационных нарушений сна с пациентами, получающими дополнительную межлестничную блокаду (поскольку как опиоиды, так и средства для общей анестезии напрямую влияют на тяжесть связанных со сном нарушений дыхания). блокаду, это негативно повлияет на нашу вероятность набора сопоставимых исследуемых популяций. Мы будем использовать лонгитюдный дизайн исследования, а также спирометрию до и после операции, как способ учета индивидуальных различий в эффектах лестничной блокады на объемы легких. При более низких объемах легких у пациентов более вероятно развитие обструкции дыхательных путей. В качестве первого шага мы хотели бы проверить влияние этого изменения объема легких на результаты, а не определить, какая часть анестетика вызывает изменение объема легких. Поэтому мы не будем включать контрольную группу.

Процедуры исследования:

1. Предоперационный визит в клинику К пациентам будут подходить на основе критериев включения, изложенных выше. Пациенты будут проходить скрининг и давать согласие на участие в исследовании во время их визита в предоперационную клинику Dominos. Субъект получит телефонный звонок за два дня до запланированной операции, чтобы ответить на любые вопросы, которые у него могут возникнуть, напомнить ему об использовании портативного аппарата для исследования сна (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) ночью и напомнить ему принести с собой устройство для сна Somte в день запланированной операции. После того, как пациенты дадут согласие на участие в исследовании, измерения в рамках исследования начнутся за день до операции.
2. Перед операцией в домашних условиях Исследовательская группа звонит испытуемому и договаривается об удобном времени, чтобы приехать к нему домой, чтобы научить его пользоваться портативным прибором для исследования сна с эластичной лентой, которая надевается на его грудь, и пульсоксиметром, который регистрирует уровень кислорода в крови. Субъект будет держать портативный прибор для исследования сна и пульсоксиметр в своем доме и носить эти две ночи перед запланированной операцией на плече.

3. Предоперационный день операции. Утром в день запланированной операции после того, как субъект прибудет в амбулаторный хирургический центр, субъекту будет проведен базовый тест функции легких. После завершения этой процедуры анестезиолог наложит блокировку межлестничного нерва, прежде чем субъект отправится в операционную. Блокада межлестничного нерва — это процедура, при которой плечо и рука онемеют в течение первых часов после операции, чтобы уменьшить боль после операции. Это инъекция обезболивающего лекарства, похожего на то, что использует стоматолог, вокруг или рядом с нервами в оперируемой области для временного контроля боли.

   Большинство хирургов плечевого сустава рекомендуют анестезиологу провести эту блокаду нерва как часть обычного стандарта лечения перед операцией. Перед установкой блока субъекту вводят капельницу и подключают мониторы, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и пульсоксиметр. Все эти процедуры являются частью обычного предоперационного ухода. По решению анестезиолога для блокады нерва используется седация или общая анестезия, но субъект не полностью спит во время процедуры. Ультразвуковой аппарат и устройство для стимуляции нервов используются, чтобы найти правильные нервы и помочь с точным размещением блока у основания шеи. После того, как блок будет установлен, субъект отправится в операционную, где будет проведена общая анестезия для операции на плече в соответствии с обычными стандартами лечения.

4. Послеоперационный день после операции После операции будет проведена еще одна проверка функции легких методом спирометрии. Субъект будет использовать устройство Somte и в ночь перед операцией.
5. После возвращения домой Субъект будет носить портативную эластичную ленту для исследования сна и пульсоксиметр дома в первую ночь после операции. Мы договоримся об удобном времени, чтобы кто-нибудь забрал эти два предмета из дома субъекта. Вовлечение пациента в исследование заканчивается на следующий день после операции.