Efecto del Bloqueo Interescalénico sobre la Apnea Obstructiva del Sueño en Pacientes con Cirugía de Hombro

Historia y significado:

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un síndrome de obstrucción de las vías respiratorias (ronquidos) y reducción de los niveles de oxígeno en sangre relacionado con el sueño que afecta a entre el 2 % y el 24 % de la población general1. En otras palabras, una persona deja de respirar repetidamente durante el sueño cuando tiene AOS. La respiración se detiene porque las vías respiratorias colapsan y evitan que el aire entre a los pulmones. El impacto de la AOS en las enfermedades cardíacas y pulmonares sistémicas es lento y progresivo a lo largo de los años. La exposición a la anestesia aumenta la tendencia a la obstrucción posoperatoria de las vías respiratorias y la reducción de los niveles de oxígeno2, los cuales podrían tener un impacto significativo en el bienestar del paciente.

Los avances recientes en anestésicos generales, analgésicos opioides y técnicas quirúrgicas han hecho que la cirugía ambulatoria sea común para una proporción significativa de pacientes. Se estima que aproximadamente el 50 % de los procedimientos que se realizan actualmente en el Sistema de Salud de la Universidad de Michigan son procedimientos ambulatorios, la gran mayoría de los cuales requieren sedación profunda o anestesia general. La reducción de la atención hospitalaria postoperatoria ha puesto un énfasis considerable en la administración eficiente del alivio del dolor y ha resultado en un mayor uso de bloqueos nerviosos periféricos para reducir la necesidad de analgésicos opioides sedantes intravenosos y niveles profundos de anestesia.

La cirugía de hombro es un ejemplo particularmente bueno en el que un bloqueo nervioso en la región del cuello (típicamente un bloqueo del plexo braquial interescalénico) colocado antes de la anestesia proporciona un buen alivio del dolor con una recuperación temprana y menos efectos secundarios directamente relacionados con los analgésicos opioides. Sin embargo, uno de los efectos secundarios del bloqueo del nervio interescalénico es la debilidad temporal (12-18 horas) del músculo del diafragma en el mismo lado del bloqueo, debido al bloqueo del nervio frénico. Como resultado, se produce un cambio en el patrón de respiración del paciente que normalmente se compensa con un mayor trabajo de otros músculos del sistema respiratorio3. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la enfermedad de la articulación del hombro es más común en pacientes de mediana edad que suelen tener un mayor riesgo de AOS. Las anomalías basales en la respiración de los pacientes con AOS los ponen en mayor riesgo de anomalías respiratorias después del bloqueo del nervio interescalénico. Como resultado, esta cirugía presenta desafíos únicos para el anestesiólogo que busca equilibrar los beneficios y los riesgos de los bloqueos nerviosos interescalenos. Desafortunadamente, no hay estudios que analicen el efecto de la anestesia y los bloqueos interescalénicos en los patrones de respiración y los niveles de saturación de oxígeno después del alta de una cirugía ambulatoria, medidos por espirometría, estudios del sueño y oximetría de pulso. Por lo tanto, proponemos estudiar los cambios en las pruebas de función pulmonar y los niveles de oxígeno en sangre después de un bloqueo interescalénico y anestesia general para cirugía ambulatoria de hombro.

Es posible que las pruebas de detección futuras para la cirugía de hombro ambulatoria incluyan la medición preoperatoria de la saturación de oxígeno durante la noche para identificar a los pacientes con alto riesgo de cambios en los niveles de oxígeno. Estos pacientes pueden beneficiarse de la hospitalización después de la cirugía para una estrecha observación. Por lo tanto, este estudio podría tener implicaciones significativas para la seguridad del paciente y la utilización de recursos.

Estimación del tamaño de la muestra:

Presumimos que todos los pacientes sometidos a bloqueo interescalénico y anestesia general para cirugía de hombro desarrollarán una duplicación de los cambios oximétricos significativos según las medidas estándar utilizadas en los estudios del sueño. Se requieren al menos 8 pacientes para un estudio con un 5% de error tipo I y un 20% de error tipo II para probar esta hipótesis. Planeamos reclutar 10 pacientes para el estudio, con cada paciente duplicado como su propio control, para permitir una tasa de retiro del 20% (2 sujetos). Anticipamos tener 50 fallas de pantalla.

Medidas de resultado:

La medida de resultado primaria para este estudio es la incidencia de trastornos respiratorios del sueño posoperatorios (índice de apnea-hipopnea) definidos como ≥5 episodios por hora de >50 % de reducción del flujo de aire espiratorio asociado con una reducción de ≥4 % en la saturación de oxígeno (referido a como ODI4 o índice de desaturación de oxígeno > o = a 4 puntos de caída en SpO2) que dura al menos 10 segundos cada uno medido por el oxímetro de pulso. Las medidas de resultado secundarias incluyen cambios en las pruebas de función pulmonar y niveles de saturación de oxígeno más bajos y medios durante el sueño.

Diseño del estudio:

Se trata de un estudio longitudinal observacional, en el que cada paciente actúa como su propio control. Se abordará la participación en este estudio de 10 pacientes con factores predictivos de alto riesgo de AOS, según la puntuación de predicción de la apnea del sueño perioperatoria (P-SAP) de ≥6, que se presenten para una cirugía de hombro ambulatoria. La puntuación P-SAP consiste en de tres variables demográficas (edad > 43 años, género masculino y obesidad), tres variables de antecedentes médicos (antecedentes de ronquido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial) y tres medidas de vía aérea (cuello grueso, clase 3 o 4 modificada de Mallampati y tiromentoniano reducido). distancia) y el número de variables significativas presentes en un paciente dado es la puntuación P-SAP. Los efectos respiratorios del anestésico y el bloqueo se evaluarán mediante oximetría de pulso, espirometría y estudios de sueño durante la noche. Los valores preoperatorios y postoperatorios se compararán para detectar diferencias significativas.

Se empleará un monitoreo estándar durante la anestesia, que incluye electrocardiografía continua, medición de la presión arterial no invasiva cada 3 minutos, oximetría de pulso continua, capnografía continua, mediciones continuas de gases respiratorios, monitoreo de la función neuromuscular y temperatura corporal continua. La técnica anestésica incluirá el bloqueo interescalénico preoperatorio, seguido de inducción anestésica con midazolam, fentanilo, propofol y relajación muscular con succinilcolina y/o vecuronio según esté indicado. A esto le seguirá una intubación traqueal para proteger las vías respiratorias y garantizar un conducto para una ventilación controlada intraoperatoria adecuada. La anestesia se mantendrá con anestesia total intravenosa (TIVA), oxígeno y aire, titulada para asegurar la adecuada profundidad de la anestesia. Se proporcionará analgesia adicional con bolo o infusión continua de remifentanilo según sea necesario. Se emplearán los protocolos institucionales para la prevención de náuseas y vómitos. Al final del procedimiento quirúrgico, se facilitará la recuperación total de la función neuromuscular mediante el uso de neostigmina y glicopirrolato, antes de retirar el tubo endotraqueal. Al llegar a la unidad de cuidados postanestésicos, el paciente será monitoreado y manejado para garantizar una recuperación segura y cómoda del procedimiento quirúrgico. Si es necesario, se usará fentanilo adicional para aliviar el dolor y se seguirán los protocolos posoperatorios estándar para el manejo de la atención. El alta de la PACU se realizará en la recuperación completa para satisfacer los criterios institucionales de alta de la PACU. Antes del alta de la PACU, el asistente de investigación realizará una segunda serie de pruebas de función pulmonar. Los pacientes serán dados de alta con analgesia posoperatoria estándar, incluidos paracetamol e hidrocodona, o según el criterio del residente de cirugía.

Fundamentos del diseño del estudio La guía práctica de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre la apnea obstructiva del sueño (Anesthesiology 2006) apoya claramente el uso de anestesia regional y analgesia como una forma de reducir el uso perioperatorio de opiáceos. La técnica descrita en nuestra propuesta es esencialmente una "intervención única" ya que la anestesia siempre incluye una anestesia general. Como este es el estándar de atención, no podríamos emplear un diseño de control aleatorio que niegue esta "mejor atención" al azar a algunos pacientes.

Una selección no aleatoria de casos para estudiar los efectos de la anestesia general frente al bloqueo sería difícil porque, en ausencia del bloqueo, los pacientes reciben dosis más altas de opioides y anestésicos generales. Esto hace que sea imposible comparar los trastornos del sueño perioperatorios con los pacientes que obtienen el bloqueo interescalénico adicional (ya que tanto los opioides como los agentes anestésicos generales afectan directamente la gravedad de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño). Además, dado que estos pacientes tienen razones médicas o personales para evitar el bloqueo, esto afectaría negativamente nuestra probabilidad de reclutar poblaciones de estudio comparables. Usaremos un diseño de estudio longitudinal y espirometría prebloqueo y posoperatoria, como una forma de explicar las diferencias interindividuales en los efectos del bloqueo escaleno en los volúmenes pulmonares. Con volúmenes pulmonares más bajos, es más probable que los pacientes desarrollen obstrucción de las vías respiratorias. Como primer paso, nos gustaría probar la influencia de este cambio de volumen pulmonar en los resultados, en lugar de identificar qué parte del anestésico está causando el cambio de volumen pulmonar. Por lo tanto, no incluiremos un grupo de control.

Procedimientos de investigación:

1. Visita clínica preoperatoria Se abordará a los pacientes en función de los criterios de inclusión establecidos anteriormente. Los pacientes serán evaluados y autorizados para el estudio durante su visita a la Clínica Preoperatoria de Dominos. El sujeto recibirá una llamada telefónica dos días antes de su cirugía programada para responder a las preguntas que aún pueda tener, recordarle que use la máquina portátil de estudio del sueño (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) por la noche y recordarle que traiga el dispositivo para dormir Somte con ellos el día de su cirugía programada. Una vez que los pacientes hayan dado su consentimiento para el estudio, las mediciones del estudio comenzarán el día anterior a la cirugía.
2. Preoperatorio en el hogar El equipo de estudio llamará al sujeto y programará un horario conveniente para ir a la casa del sujeto y enseñarle cómo usar una máquina portátil de estudio del sueño que tiene una banda elástica que se ajusta alrededor del pecho y un oxímetro de pulso, que registra el nivel de oxígeno en su sangre. El sujeto mantendrá la máquina portátil de estudio del sueño y el oxímetro de pulso en su hogar y los usará dos noches antes de la cirugía de hombro programada.

3. Día preoperatorio de la cirugía En la mañana de la cirugía programada después de que el sujeto llegue al centro quirúrgico ambulatorio, se le realizará una prueba de función pulmonar de referencia. Después de completar este procedimiento, el anestesiólogo colocará un bloqueo del nervio interescalénico antes de que el sujeto vaya a la sala de operaciones. Un bloqueo del nervio interescalénico es un procedimiento que se realiza para adormecer el hombro y el brazo durante las primeras horas después de la cirugía para aliviar el dolor después de una operación. Es una inyección de un medicamento anestésico, similar al que usaría un dentista, alrededor o cerca de los nervios en el área que se va a operar para controlar el dolor temporalmente.

   La mayoría de los cirujanos de hombro recomiendan que el anestesiólogo coloque este bloqueo nervioso como parte del estándar de atención normal antes de la cirugía. Antes de colocar el bloqueo, al sujeto se le colocará una vía intravenosa y se conectarán monitores, incluidos el ritmo cardíaco, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y un oxímetro de pulso. Todos estos procedimientos son parte del cuidado preoperatorio normal. Se utiliza sedación o anestesia general para el bloqueo del nervio, según lo decida el anestesiólogo, pero el sujeto no está completamente dormido para el procedimiento. Se utiliza una máquina de ultrasonido y un dispositivo de estimulación nerviosa para encontrar los nervios correctos y ayudar con la colocación precisa del bloque en la base del cuello. Después de colocar el bloqueo, el sujeto irá al quirófano y se le administrará anestesia general para la cirugía de hombro según el estándar de atención normal.

4. Postoperatorio Día de la Cirugía Después de la cirugía se realizará otra prueba de función pulmonar de espirometría. El sujeto también utilizará el dispositivo Somte la noche de la cirugía.
5. Después de irse a casa El sujeto usará la banda elástica portátil para el estudio del sueño y el oxímetro de pulso en casa durante la primera noche después de la cirugía. Organizaremos un horario conveniente para que alguien recoja estos dos artículos de la casa de los sujetos. La participación del paciente en el estudio finaliza al día siguiente de la cirugía.