Interscalene block이 어깨 수술 환자의 폐쇄성 수면무호흡증에 미치는 영향

역사 및 의의:

폐쇄성 수면 무호흡증(OSA)은 수면 관련 기도 폐쇄(코골이) 및 일반 인구의 2%~24%에 영향을 미치는 혈중 산소 수치 감소의 증후군입니다1. 즉, OSA가 있는 사람은 수면 중에 반복적으로 호흡을 멈춥니다. 기도가 무너져 공기가 폐로 들어가는 것을 막아 호흡이 멈춥니다. 전신 심장 및 폐 질환에 대한 OSA의 영향은 수년에 걸쳐 느리고 점진적입니다. 마취에 대한 노출은 수술 후 기도 폐쇄 및 산소 수치 감소 경향을 증가시키며, 두 가지 모두 환자의 웰빙에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.

전신 마취제, 오피오이드 진통제 및 수술 기술의 최근 발전으로 인해 상당한 비율의 환자에게 외래 환자 수술이 보편화되었습니다. University of Michigan Health System에서 현재 수행되는 절차의 약 50%는 주간 절차이며, 그 중 대다수는 깊은 진정 또는 전신 마취가 필요한 것으로 추정됩니다. 수술 후 병원 기반 치료의 감소는 통증 완화의 효율적인 전달에 상당히 중점을 두었고 정맥 진정제 아편유사 진통제 및 깊은 수준의 마취의 필요성을 줄이기 위해 말초 신경 블록의 사용을 증가시켰습니다.

어깨 수술은 마취 전에 배치된 목 부위의 신경 차단(일반적으로 측완 상완 신경총 차단)이 조기 회복으로 우수한 통증 완화를 제공하고 오피오이드 진통제와 직접 관련된 부작용이 적은 특히 좋은 예입니다. 그럼에도 불구하고 interscalene 신경 차단의 부작용 중 하나는 횡격막 신경 차단으로 인해 차단과 같은 쪽의 횡경막 근육의 일시적인(12-18시간) 약화입니다. 그 결과, 일반적으로 호흡계의 다른 근육에 의해 증가된 작업으로 보상되는 환자의 호흡 패턴에 변화가 있습니다3. 그러나 어깨 관절 질환은 일반적으로 OSA의 위험이 더 큰 중년 환자에게 더 흔하다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. OSA 환자의 기본 호흡 이상은 척수간 신경 차단 후 호흡 이상 위험이 증가합니다. 그 결과, 이 수술은 측두엽 간 신경 차단의 이점과 위험의 균형을 찾는 마취 전문의에게 고유한 과제를 제시합니다. 불행히도 폐활량계, 수면 연구 및 맥박 산소 측정법으로 측정한 외래 환자 수술 퇴원 후 호흡 패턴 및 산소 포화도 수준에 대한 마취 및 스칼렌 간 차단 효과를 조사한 연구는 없습니다. 따라서 우리는 외래 어깨 수술을 위한 비늘간 차단 및 전신 마취 후 폐 기능 검사 및 혈중 산소 수치의 변화를 연구할 것을 제안합니다.

외래 환자 어깨 수술에 대한 향후 선별 검사에는 산소 수준 변화의 위험이 높은 환자를 식별하기 위해 수술 전 밤새 산소 포화도 측정이 포함될 수 있습니다. 이 환자들은 수술 후 면밀한 관찰을 위해 병원에 입원하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 따라서 이 연구는 환자의 안전과 자원 활용에 중요한 의미를 가질 수 있습니다.

샘플 크기 추정:

우리는 어깨 수술을 위해 inter-scalene block 및 전신 마취를 받는 모든 환자가 수면 연구에서 사용되는 표준 측정을 기반으로 두 배의 중요한 산소 측정 변화를 일으킬 것이라고 가정합니다. 이 가설을 증명하기 위해서는 제1종 오류가 5%, 제2종 오류가 20%인 연구에 최소 8명의 환자가 필요합니다. 우리는 연구를 위해 10명의 환자를 모집할 계획이며, 각 환자는 20%(2명의 피험자)의 철회율을 허용하기 위해 자신의 대조군으로 두 배로 증가합니다. 우리는 50개의 화면 오류가 있을 것으로 예상합니다.

결과 측정:

이 연구의 주요 결과 측정은 산소 포화도의 ≥4% 감소와 관련된 호기 기류의 >50% 감소의 시간당 ≥5회 에피소드로 정의되는 수술 후 수면 장애 호흡(무호흡-저호흡 지수)의 발생률입니다. ODI4 또는 산소 불포화 지수 > 또는 = SpO2의 4포인트 강하로) 맥박 산소 측정기로 측정할 때마다 최소 10초 동안 지속됩니다. 이차 결과 측정에는 폐 기능 테스트의 변화와 수면 중 최저 및 평균 산소 포화도 수준이 포함됩니다.

연구 설계:

이것은 각 환자가 자신의 통제 역할을 하는 관찰 종단 연구입니다. 수술 전-수면 무호흡 예측 점수(P-SAP) ≥6로 스크리닝된 OSA의 고위험 예측 인자를 가진 10명의 환자가 외래 어깨 수술을 위해 본 연구에 참여하기 위해 접근합니다. P-SAP 점수는 다음으로 구성됩니다. 세 가지 인구통계학적 변수(나이> 43세, 남성 및 비만), 세 가지 병력 변수(코골이 병력, 제2형 당뇨병 및 고혈압) 및 세 가지 기도 측정(두꺼운 목, 수정된 Mallampati 클래스 3 또는 4 및 감소된 흉선 거리) 및 주어진 환자에 존재하는 중요한 변수의 수는 P-SAP 점수입니다. 마취제 및 차단의 호흡 효과는 맥박 산소 측정법, 폐활량 측정법 및 밤새 수면 연구를 사용하여 평가됩니다. 수술 전과 수술 후 값을 비교하여 유의미한 차이를 확인합니다.

연속 심전도, 3분마다 비침습적 혈압 측정, 연속 맥박 산소측정, 연속 카프노그래피, 연속 호흡 가스 측정, 신경근 기능 모니터링 및 연속 체온을 포함하여 마취 중에 표준 모니터링이 사용됩니다. 마취 기술에는 수술 전 interscalene block이 포함되며, midazolam, fentanyl, propofol을 사용한 마취 유도 및 표시된 대로 succinylcholine 및/또는 vecuronium을 사용한 근육 이완이 뒤따릅니다. 기도를 보호하고 적절한 수술 중 제어 환기를 위한 도관을 확보하기 위해 기관 삽관이 뒤따를 것입니다. 마취는 적절한 마취 깊이를 보장하기 위해 적정된 전체 정맥 마취(TIVA), 산소 및 공기로 유지됩니다. 추가 진통은 필요에 따라 볼루스 또는 연속 주입 레미펜타닐로 제공됩니다. 메스꺼움 및 구토 예방을 위한 제도적 프로토콜이 사용될 것입니다. 수술이 끝나면 기관내관을 제거하기 전에 네오스티그민과 글리코피롤레이트를 사용하여 신경근 기능의 완전한 회복을 촉진합니다. 마취 후 치료실에 도착하면 환자를 모니터링하고 수술 절차에서 안전하고 편안하게 회복할 수 있도록 관리합니다. 필요한 경우 통증 완화를 위해 추가 펜타닐을 사용하고 치료 관리를 위한 표준 수술 후 프로토콜을 따를 것입니다. PACU로부터의 퇴원은 제도적 PACU 퇴원 기준을 충족하기 위해 완전한 회복 시 수행됩니다. PACU에서 퇴원하기 전에 연구 보조원이 두 번째 폐 기능 검사 세트를 수행합니다. 환자는 아세트아미노펜 및 하이드로코돈을 포함한 표준 수술 후 진통제로 또는 외과 레지던트의 재량에 따라 퇴원합니다.

연구 설계 근거 폐쇄성 수면 무호흡증에 대한 American Society of Anesthesiologists의 실습 지침(Anesthesiology 2006)은 수술 전후 아편유사제 사용을 줄이기 위한 방법으로 국소 마취 및 진통제 사용을 분명히 지지합니다. 마취제는 항상 전신 마취를 포함하기 때문에 제안서에 설명된 기술은 본질적으로 "단일 개입"입니다. 이것이 치료의 표준이기 때문에 일부 환자에게 무작위로 이 "더 나은 치료"를 거부하는 무작위 통제 설계를 사용할 수 없습니다.

전신 마취와 차단의 효과를 연구하기 위해 사례를 비무작위로 선택하는 것은 차단이 없으면 환자가 더 많은 양의 아편유사제와 전신 마취제를 사용하기 때문에 어려울 것입니다. 이로 인해 추가 inter-scalene 차단을 받은 환자와 수술 전후 수면 장애를 비교하는 것이 불가능합니다(오피오이드와 일반 마취제가 모두 수면 관련 호흡 장애의 심각도에 직접 영향을 미치기 때문입니다). 폐 용적에 대한 scalene block 효과의 개인 간 차이를 설명하는 방법으로 종단적 연구 설계와 사전 차단 및 수술 후 폐활량계를 사용할 것입니다. 낮은 폐용적에서 환자는 기도 폐쇄가 발생할 가능성이 더 높습니다. 첫 번째 단계로 마취제의 어떤 부분이 폐용적 변화를 일으키는지 확인하기보다는 이 폐용적 변화가 결과에 미치는 영향을 테스트하고자 합니다. 따라서 통제 그룹은 포함하지 않습니다.

연구 절차:

1. 수술 전 진료소 방문 환자는 위에 명시된 포함 기준에 따라 접근하게 됩니다. 환자는 Dominos 수술 전 클리닉을 방문하는 동안 검사를 받고 연구에 동의할 것입니다. 피험자는 예정된 수술 2일 전에 전화를 받아 질문에 답하고 밤에 휴대용 수면 연구 기계(Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system)를 사용하도록 상기시키고 다음을 상기시킵니다. 예정된 수술 당일에 Somte 수면 장치를 가져오십시오. 환자가 연구에 동의하면 연구 측정이 수술 전날 시작됩니다.
2. 수술 전 집에서 연구팀은 피험자에게 전화를 걸어 편리한 시간을 정하여 피험자의 집에 와서 가슴에 맞는 탄성 밴드와 맥박 산소 측정기가 있는 휴대용 수면 연구 기계 사용법을 가르칠 것입니다. 혈중 산소 수치를 기록합니다. 피험자는 휴대용 수면 연구 기계와 산소 포화도 측정기를 집에 두고 예정된 어깨 수술 이틀 전에 착용합니다.

3. 수술 전 수술일 피험자가 외래 수술 센터에 도착한 후 예약된 수술 당일 아침에 피험자는 기본 폐 기능 검사를 받게 됩니다. 이 절차가 완료된 후 피험자가 수술실로 이동하기 전에 마취과 의사가 interscalene 신경 블록을 배치합니다. interscalene 신경 차단은 수술 후 통증을 돕기 위해 수술 후 처음 몇 시간 동안 어깨와 팔을 마비시키는 절차입니다. 일시적으로 통증을 조절하기 위해 수술을 받고 있는 부위의 신경 주위 또는 그 근처에 치과 의사가 사용하는 것과 유사한 마취제를 주사하는 것입니다.

   대부분의 어깨 외과 의사는 수술 전에 일반적인 치료 표준의 일부로 마취과 의사가 이 신경 블록을 배치하도록 권장합니다. 블록을 배치하기 전에 피험자는 IV를 삽입하고 심박수, 혈압, 호흡수 및 맥박 산소 측정기를 포함한 모니터를 연결합니다. 이러한 절차는 모두 정상적인 수술 전 관리의 일부입니다. 마취과 의사의 결정에 따라 신경 차단을 위해 진정 또는 전신 마취가 사용되지만 시술을 위해 피험자는 완전히 잠들지 않습니다. 초음파 기계와 신경 자극 장치를 사용하여 정확한 신경을 찾고 목 밑 부분에 블록을 정확하게 배치하는 데 도움을 줍니다. 블록을 배치한 후 피험자는 수술실로 이동하여 정상적인 치료 표준에 따라 어깨 수술을 위한 전신 마취를 시행합니다.

4. 수술 후 수술 당일 수술 후 또 다른 폐활량 측정 폐 기능 검사가 수행됩니다. 피험자는 수술 당일 밤에도 Somte 장치를 사용합니다.
5. 귀가 후 피험자는 수술 후 첫날 밤에 집에서 휴대용 수면 연구 탄성 밴드와 맥박 산소 측정기를 착용합니다. 우리는 누군가가 피험자 집에서 이 두 항목을 가져갈 수 있는 편리한 시간을 마련할 것입니다. 환자의 연구 참여는 수술 다음날 종료됩니다.