Effet du bloc interscalénique sur l'apnée obstructive du sommeil chez les patients opérés de l'épaule

Histoire et signification :

L'apnée obstructive du sommeil (AOS) est un syndrome d'obstruction des voies respiratoires lié au sommeil (ronflement) et de réduction des niveaux d'oxygène dans le sang affectant entre 2 % et 24 % de la population générale1. En d'autres termes, une personne arrête de respirer à plusieurs reprises pendant son sommeil lorsqu'elle souffre d'AOS. La respiration s'arrête parce que les voies respiratoires s'effondrent et empêchent l'air de pénétrer dans les poumons. L'impact de l'AOS sur les maladies cardiaques et pulmonaires systémiques est lent et progressif au fil des ans. L'exposition à l'anesthésie augmente la tendance à l'obstruction postopératoire des voies respiratoires et à la réduction des niveaux d'oxygène2, deux facteurs pouvant avoir un impact significatif sur le bien-être du patient.

Les progrès récents des anesthésiques généraux, des analgésiques opioïdes et des techniques chirurgicales ont rendu la chirurgie ambulatoire courante pour une proportion importante de patients. On estime qu'environ 50 % des procédures actuellement effectuées dans le système de santé de l'Université du Michigan sont des procédures de jour, dont la grande majorité nécessite une sédation profonde ou une anesthésie générale. La réduction des soins hospitaliers postopératoires a mis l'accent sur l'efficacité de l'administration du soulagement de la douleur et a entraîné une utilisation accrue des blocs nerveux périphériques pour réduire le besoin d'analgésiques opioïdes sédatifs intraveineux et de niveaux profonds d'anesthésie.

La chirurgie de l'épaule est un exemple particulièrement bon où un bloc nerveux dans la région du cou (généralement un bloc inter-scalène du plexus brachial) placé avant l'anesthésie procure un bon soulagement de la douleur avec une récupération rapide et moins d'effets secondaires directement liés aux analgésiques opioïdes. Néanmoins, l'un des effets secondaires du bloc nerveux interscalénique est une faiblesse temporaire (12-18 heures) du muscle du diaphragme du même côté que le bloc, due au blocage du nerf phrénique. En conséquence, il y a un changement dans le schéma respiratoire du patient qui est généralement compensé par un travail accru des autres muscles du système respiratoire3. Cependant, il est important de noter que la maladie de l'articulation de l'épaule est plus fréquente chez les patients d'âge moyen qui sont généralement plus à risque d'AOS. Les anomalies de base de la respiration chez les patients atteints d'AOS les exposent à un risque accru d'anomalies respiratoires après le bloc nerveux inter-scalène. En conséquence, cette chirurgie présente des défis uniques pour l'anesthésiste qui cherche à équilibrer les avantages et les risques des blocs nerveux inter-scalènes. Malheureusement, aucune étude n'a examiné l'effet de l'anesthésie et des blocs inter-scalènes sur les schémas respiratoires et les niveaux de saturation en oxygène après la sortie d'une chirurgie ambulatoire, tels que mesurés par la spirométrie, les études du sommeil et l'oxymétrie de pouls. Nous proposons donc d'étudier l'évolution des tests fonctionnels pulmonaires et des niveaux d'oxygène sanguin après un bloc inter-scalène et une anesthésie générale pour une chirurgie ambulatoire de l'épaule.

Il est possible que le futur dépistage de la chirurgie ambulatoire de l'épaule comprenne une mesure préopératoire de la saturation en oxygène pendant la nuit afin d'identifier les patients à haut risque de modification des niveaux d'oxygène. Ces patients peuvent bénéficier d'une hospitalisation après la chirurgie pour une surveillance étroite. Ainsi, cette étude pourrait avoir des implications importantes pour la sécurité des patients et l'utilisation des ressources.

Estimation de la taille de l'échantillon :

Nous émettons l'hypothèse que tous les patients subissant un bloc inter-scalène et une anesthésie générale pour une chirurgie de l'épaule développeront un doublement des changements oxymétriques significatifs sur la base des mesures standard utilisées dans les études sur le sommeil. Au moins 8 patients sont nécessaires pour une étude avec 5% d'erreur de type I et 20% d'erreur de type II pour prouver cette hypothèse. Nous prévoyons de recruter 10 patients pour l'étude, chaque patient servant également de témoin, afin de permettre un taux d'abandon de 20 % (2 sujets). Nous prévoyons avoir 50 pannes d'écran.

Mesures des résultats :

Le critère de jugement principal de cette étude est l'incidence des troubles respiratoires du sommeil postopératoires (indice d'apnée-hypopnée) définis comme ≥ 5 épisodes par heure de réduction > 50 % du débit d'air expiratoire associée à une réduction ≥ 4 % de la saturation en oxygène (appelée comme ODI4 ou indice de désaturation en oxygène > ou = à 4 points de baisse de la SpO2) qui dure au moins 10 secondes chacune, mesurée par l'oxymètre de pouls. Les critères de jugement secondaires comprennent les modifications des tests de la fonction pulmonaire et les niveaux de saturation en oxygène les plus bas et moyens pendant le sommeil.

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude longitudinale observationnelle, dans laquelle chaque patient agit comme son propre témoin. 10 patients présentant des facteurs prédictifs de risque élevé d'AOS, tels que dépistés par le score de prédiction de l'apnée du sommeil périopératoire (P-SAP) ≥ 6, se présentant pour une chirurgie ambulatoire de l'épaule, seront sollicités pour participer à cette étude. Le score P-SAP consiste en de trois variables démographiques (âge> 43 ans, sexe masculin et obésité), de trois variables d'antécédents médicaux (antécédents de ronflement, diabète sucré de type 2 et hypertension) et de trois mesures des voies respiratoires (cou épais, classe de Mallampati modifiée de 3 ou 4 et troubles thyromentaux réduits). distance) et le nombre de variables significatives présentes chez un patient donné est le score P-SAP. Les effets respiratoires de l'anesthésique et du bloc seront évalués à l'aide d'oxymétrie de pouls, de spirométrie et d'études sur le sommeil nocturne. Les valeurs préopératoires et postopératoires seront comparées pour les différences significatives.

La surveillance standard sera utilisée pendant l'anesthésie, y compris l'électrocardiographie continue, la mesure non invasive de la pression artérielle toutes les 3 minutes, l'oxymétrie de pouls continue, la capnographie continue, les mesures continues des gaz respiratoires, la surveillance de la fonction neuromusculaire et la température corporelle continue. La technique d'anesthésie comprendra le bloc interscalène préopératoire, suivi de l'induction de l'anesthésie avec du midazolam, du fentanyl, du propofol et de la relaxation musculaire avec de la succinylcholine et/ou du vécuronium selon les indications. Ceci sera suivi d'une intubation trachéale pour protéger les voies respiratoires et assurer un conduit pour une ventilation contrôlée peropératoire adéquate. L'anesthésie sera maintenue avec une anesthésie intraveineuse totale (TIVA), de l'oxygène et de l'air, titrée pour assurer une profondeur d'anesthésie adéquate. Une analgésie supplémentaire sera fournie avec du rémifentanil en bolus ou en perfusion continue selon les besoins. Les protocoles institutionnels de prévention des nausées et des vomissements seront utilisés. À la fin de l'intervention chirurgicale, la récupération complète de la fonction neuromusculaire sera facilitée par l'utilisation de néostigmine et de glycopyrrolate, avant le retrait du tube endotrachéal. À son arrivée à l'unité de soins post-anesthésiques, le patient sera surveillé et pris en charge pour assurer une récupération sûre et confortable de l'intervention chirurgicale. Du fentanyl supplémentaire sera utilisé pour soulager la douleur si nécessaire et les protocoles postopératoires standard pour la gestion des soins seront suivis. La décharge de la PACU se fera lors du rétablissement complet pour satisfaire aux critères de décharge de la PACU institutionnelle. Avant la sortie de l'unité de soins intensifs, une deuxième série de tests de la fonction pulmonaire sera effectuée par l'assistant de recherche. Les patients seront renvoyés chez eux avec une analgésie postopératoire standard comprenant de l'acétaminophène et de l'hydrocodone ou à la discrétion du résident en chirurgie.

Justification de la conception de l'étude Les directives de pratique de l'American Society of Anesthesiologists sur l'apnée obstructive du sommeil (Anesthesiology 2006) appuient clairement l'utilisation de l'anesthésie et de l'analgésie régionales comme moyen de réduire l'utilisation périopératoire d'opioïdes. La technique décrite dans notre proposition est essentiellement une "intervention unique" car l'anesthésie comprend toujours une anesthésie générale. Comme il s'agit de la norme de soins, nous ne serions pas en mesure d'employer une conception de contrôle randomisée qui refuse ces « meilleurs soins » au hasard à certains patients.

Une sélection non aléatoire de cas pour étudier les effets de l'anesthésie générale par rapport au bloc serait difficile car en l'absence de bloc, les patients reçoivent des doses plus élevées d'opioïdes et d'anesthésiques généraux. Il est donc impossible de comparer les troubles du sommeil périopératoires avec les patients qui subissent un bloc inter-scalène supplémentaire (car les opioïdes et les agents anesthésiques généraux ont un impact direct sur la gravité des troubles respiratoires liés au sommeil). De plus, puisque ces patients ont des raisons médicales ou personnelles d'éviter le bloc, cela aurait un impact négatif sur notre probabilité de recruter des populations d'étude comparables Nous utiliserons une conception d'étude longitudinale et une spirométrie pré-bloc et postopératoire, comme moyen de tenir compte des différences interindividuelles dans les effets du bloc scalène sur les volumes pulmonaires. À des volumes pulmonaires inférieurs, les patients sont plus susceptibles de développer une obstruction des voies respiratoires. Dans un premier temps, nous aimerions tester l'influence de ce changement de volume pulmonaire sur les résultats, plutôt que d'identifier quelle partie de l'anesthésique est à l'origine du changement de volume pulmonaire. Nous n'inclurons donc pas de groupe témoin.

Procédures de recherche :

1. Visite préopératoire à la clinique Les patients seront abordés en fonction des critères d'inclusion énoncés ci-dessus. Les patients seront sélectionnés et consentis à l'étude lors de leur visite à la clinique préopératoire Dominos. Le sujet recevra un appel téléphonique deux jours avant son intervention chirurgicale prévue pour répondre à toutes les questions qu'il pourrait encore avoir, pour lui rappeler d'utiliser la machine d'étude du sommeil portable (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) la nuit, et pour lui rappeler de apporter le dispositif de sommeil Somte avec eux le jour de leur chirurgie prévue. Une fois que les patients auront accepté de participer à l'étude, les mesures de l'étude commenceront la veille de l'intervention chirurgicale.
2. Pré-opératoire à domicile L'équipe d'étude appellera le sujet et organisera un moment opportun pour venir chez le sujet pour lui apprendre à utiliser une machine d'étude du sommeil portable dotée d'une bande élastique qui s'adapte autour de sa poitrine et d'un oxymètre de pouls, qui enregistre le niveau d'oxygène dans leur sang. Le sujet gardera la machine d'étude du sommeil portable et l'oxymètre de pouls à la maison et les portera deux nuits avant la chirurgie de l'épaule prévue.

3. Jour préopératoire de la chirurgie Le matin de la chirurgie prévue après l'arrivée du sujet au centre chirurgical ambulatoire, le sujet recevra un test de la fonction pulmonaire de base. Une fois cette procédure terminée, un bloc nerveux interscalène sera placé par l'anesthésiste avant que le sujet ne se rende au bloc opératoire. Un bloc nerveux interscalène est une procédure effectuée pour engourdir l'épaule et le bras pendant les premières heures après la chirurgie afin de soulager la douleur après une opération. Il s'agit d'une injection d'un médicament anesthésiant, semblable à celui qu'utiliserait un dentiste, autour ou près des nerfs de la zone opérée pour contrôler temporairement la douleur.

   La plupart des chirurgiens de l'épaule recommandent que ce bloc nerveux soit placé par l'anesthésiste dans le cadre de la norme de soins normale avant la chirurgie. Avant que le bloc ne soit placé, le sujet aura une voie intraveineuse et des moniteurs branchés, y compris la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et un oxymètre de pouls. Ces procédures font toutes partie des soins préopératoires normaux. La sédation ou l'anesthésie générale est utilisée pour le bloc nerveux, comme décidé par l'anesthésiste, mais le sujet n'est pas complètement endormi pour la procédure. Une machine à ultrasons et un dispositif de stimulation nerveuse sont utilisés pour trouver les bons nerfs et aider à placer avec précision le bloc à la base du cou. Une fois le bloc placé, le sujet ira à la salle d'opération et une anesthésie générale pour la chirurgie de l'épaule selon les normes de soins normales sera administrée.

4. Jour post-opératoire de la chirurgie Après la chirurgie, un autre test de fonction pulmonaire de spirométrie sera effectué. Le sujet utilisera également l'appareil Somte la nuit de la chirurgie.
5. Après être rentré à la maison Le sujet portera l'élastique portable d'étude du sommeil et l'oxymètre de pouls à la maison pendant la première nuit après la chirurgie. Nous organiserons un moment opportun pour que quelqu'un récupère ces deux objets chez les sujets. La participation du patient à l'étude se termine le lendemain de l'intervention.