Wpływ blokady międzykostnej na obturacyjny bezdech senny u pacjentów po operacji barku

Historia i znaczenie:

Obturacyjny bezdech senny (OSA) to zespół obturacji dróg oddechowych związanych ze snem (chrapanie) i obniżonego poziomu tlenu we krwi, który dotyka od 2% do 24% populacji ogólnej1. Innymi słowy, osoba z OBS wielokrotnie przestaje oddychać podczas snu. Oddychanie ustaje, ponieważ drogi oddechowe zapadają się i uniemożliwiają dostanie się powietrza do płuc. Wpływ OBS na ogólnoustrojowe choroby serca i płuc jest powolny i postępujący na przestrzeni lat. Ekspozycja na znieczulenie zwiększa skłonność do pooperacyjnej niedrożności dróg oddechowych i zmniejszenia poziomu tlenu2, co może mieć znaczący wpływ na samopoczucie pacjenta.

Niedawne postępy w anestezji ogólnej, opioidowych lekach przeciwbólowych i technikach chirurgicznych sprawiły, że chirurgia ambulatoryjna jest powszechna dla znacznej części pacjentów. Szacuje się, że około 50% zabiegów wykonywanych obecnie w Systemie Zdrowia Uniwersytetu Michigan to zabiegi jednodniowe, z których zdecydowana większość wymaga głębokiej sedacji lub znieczulenia ogólnego. Ograniczenie pooperacyjnej opieki szpitalnej położyło znaczny nacisk na skuteczne uśmierzanie bólu i spowodowało zwiększone stosowanie blokad nerwów obwodowych w celu zmniejszenia zapotrzebowania na dożylne uspokajające opioidowe środki przeciwbólowe i głębokich znieczuleń.

Operacja barku jest szczególnie dobrym przykładem, w którym blokada nerwu w okolicy szyi (zwykle blokada splotu ramiennego między pochwą) umieszczona przed znieczuleniem zapewnia dobre złagodzenie bólu z wczesnym powrotem do zdrowia i mniejszą liczbą skutków ubocznych bezpośrednio związanych z opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Niemniej jednak jednym ze skutków ubocznych blokady nerwu międzykostnego jest czasowe (12-18 godzin) osłabienie mięśnia przepony po tej samej stronie co blokada, spowodowane blokadą nerwu przeponowego. W efekcie dochodzi do zmiany wzorca oddychania pacjenta, która zazwyczaj jest kompensowana wzmożoną pracą innych mięśni układu oddechowego3. Należy jednak zauważyć, że choroba stawu barkowego występuje częściej u pacjentów w średnim wieku, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na OSA. Wyjściowe nieprawidłowości w oddychaniu u pacjentów z OBS narażają ich na zwiększone ryzyko zaburzeń oddychania po bloku nerwu pochyłego. W rezultacie ta operacja stanowi wyjątkowe wyzwanie dla anestezjologa, który chce zrównoważyć korzyści i ryzyko blokady nerwu między pochyłego. Niestety nie ma badań, które oceniałyby wpływ znieczulenia i blokad międzypochwowych na wzorce oddechowe i poziomy nasycenia tlenem po wypisaniu z gabinetu ambulatoryjnego, mierzone za pomocą spirometrii, badań snu i pulsoksymetrii. W związku z tym proponujemy zbadanie zmian w badaniach czynnościowych płuc i utlenowaniu krwi po wykonaniu blokady międzypochyłowej i znieczuleniu ogólnym do ambulatoryjnej operacji barku.

Możliwe, że przyszłe badania przesiewowe pod kątem ambulatoryjnej operacji barku obejmują przedoperacyjny nocny pomiar nasycenia tlenem w celu identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem zmian poziomu tlenu. Tacy pacjenci mogą skorzystać z przyjęcia do szpitala po operacji w celu dokładnej obserwacji. Zatem badanie to może mieć znaczący wpływ na bezpieczeństwo pacjentów i wykorzystanie zasobów.

Oszacowanie wielkości próbki:

Stawiamy hipotezę, że wszyscy pacjenci poddawani blokadzie między pochyłościami i znieczuleniu ogólnemu do operacji barku rozwiną podwojenie istotnych zmian oksymetrycznych w oparciu o standardowe pomiary stosowane w badaniach snu. Co najmniej 8 pacjentów jest potrzebnych do badania z 5% błędem typu I i 20% błędem typu II, aby udowodnić tę hipotezę. Planujemy rekrutację 10 pacjentów do badania, przy czym każdy pacjent podwaja się jako własna kontrola, aby umożliwić 20% (2 pacjentów) odsetek wycofania. Przewidujemy 50 awarii ekranu.

Mierniki rezultatu:

Podstawową miarą wyniku tego badania jest częstość występowania pooperacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu (wskaźnik bezdechów i spłyceń oddechu) zdefiniowanych jako ≥5 epizodów na godzinę >50% zmniejszenia wydechowego przepływu powietrza związanego z ≥4% zmniejszeniem nasycenia tlenem (określone jako jako ODI4 lub wskaźnik desaturacji tlenem > lub = do 4 punktów spadku SpO2), który trwa co najmniej 10 sekund każdy, zgodnie z pomiarem za pomocą pulsoksymetru. Drugorzędne miary wyników obejmują zmiany w testach czynnościowych płuc oraz najniższe i średnie poziomy nasycenia tlenem podczas snu.

Projekt badania:

Jest to obserwacyjne badanie podłużne, w którym każdy pacjent działa jako własna kontrola. Do udziału w tym badaniu zostanie zaproszonych 10 pacjentów z wysokimi czynnikami predykcyjnymi OSA, sklasyfikowanymi na podstawie Perioperative- Sleep Apnea Prediction Score (P-SAP) ≥ 6, zgłaszających się do ambulatoryjnej operacji barku. Wynik P-SAP składa się trzech zmiennych demograficznych (wiek > 43 lata, płeć męska i otyłość), trzech zmiennych historii medycznej (historia chrapania, cukrzyca typu 2 i nadciśnienie) oraz trzech pomiarów dróg oddechowych (gruba szyja, zmodyfikowana klasa Mallampatiego 3 lub 4 i obniżona tarczyca odległość), a liczba istotnych zmiennych występujących u danego pacjenta to wynik P-SAP. Wpływ środka znieczulającego i blokady na układ oddechowy zostanie oceniony za pomocą pulsoksymetrii, spirometrii i nocnych badań snu. Wartości przedoperacyjne i pooperacyjne zostaną porównane pod kątem znaczących różnic.

Standardowe monitorowanie będzie stosowane podczas znieczulenia, w tym ciągła elektrokardiografia, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi co 3 minuty, ciągły pulsoksymetr, ciągła kapnografia, ciągłe pomiary gazów oddechowych, monitorowanie funkcji nerwowo-mięśniowych i ciągła temperatura ciała. Technika znieczulenia będzie obejmowała przedoperacyjną blokadę międzykostną, a następnie indukcję znieczulenia midazolamem, fentanylem, propofolem oraz zwiotczenie mięśni sukcynylocholiną i/lub wekuronium zgodnie ze wskazaniami. Po tym nastąpi intubacja dotchawicza w celu ochrony dróg oddechowych i zapewnienia kanału dla odpowiedniej kontrolowanej wentylacji śródoperacyjnej. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą całkowitego znieczulenia dożylnego (TIVA), tlenu i powietrza, miareczkowanych w celu zapewnienia odpowiedniej głębokości znieczulenia. W razie potrzeby dodatkowe działanie przeciwbólowe zostanie zapewnione za pomocą bolusa lub ciągłego wlewu remifentanylu. Zastosowane zostaną instytucjonalne protokoły zapobiegania nudnościom i wymiotom. Pod koniec zabiegu chirurgicznego pełne przywrócenie funkcji nerwowo-mięśniowej ułatwi zastosowanie neostygminy i glikopirolanu przed usunięciem rurki dotchawiczej. Po przybyciu na oddział pooperacyjny pacjent będzie monitorowany i zarządzany w celu zapewnienia bezpiecznego i komfortowego powrotu do zdrowia po zabiegu chirurgicznym. W razie potrzeby zostanie zastosowany dodatkowy fentanyl w celu złagodzenia bólu i przestrzegane będą standardowe protokoły pooperacyjne dotyczące opieki. Wypisanie z PACU nastąpi po całkowitym wyzdrowieniu, aby spełnić instytucjonalne kryteria zwolnienia PACU. Przed wypisaniem z PACU asystent naukowy przeprowadzi drugi zestaw badań czynnościowych płuc. Pacjenci będą wypisywani do domu po zastosowaniu standardowej analgezji pooperacyjnej, w tym acetaminofenu i hydrokodonu, lub według uznania rezydenta oddziału chirurgicznego.

Uzasadnienie projektu badania Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów dotyczące obturacyjnego bezdechu sennego (Anesthesiology 2006) wyraźnie popierają stosowanie znieczulenia regionalnego i analgezji jako sposobu na zmniejszenie zużycia opioidów w okresie okołooperacyjnym. Technika opisana w naszej propozycji jest zasadniczo „pojedynczą interwencją”, ponieważ środek znieczulający zawsze obejmuje znieczulenie ogólne. Ponieważ jest to standard opieki, nie bylibyśmy w stanie zastosować randomizowanego projektu kontrolnego, który losowo odmawia tej „lepszej opieki” niektórym pacjentom.

Nielosowy dobór przypadków do zbadania wpływu znieczulenia ogólnego w porównaniu z blokadą byłby trudny, ponieważ w przypadku braku blokady pacjenci otrzymują większe dawki opioidów i środków do znieczulenia ogólnego. Uniemożliwia to porównanie okołooperacyjnych zaburzeń snu z pacjentami, u których zastosowano dodatkową blokadę międzykolanową (ponieważ zarówno opioidy, jak i środki do znieczulenia ogólnego mają bezpośredni wpływ na nasilenie zaburzeń oddychania związanych ze snem). bloku, miałoby to negatywny wpływ na nasze prawdopodobieństwo rekrutacji porównywalnych populacji badawczych. Wykorzystamy projekt badania podłużnego oraz spirometrię przed i po operacji, jako sposób na uwzględnienie różnic międzyosobniczych we wpływie blokady pochyłości na objętości płuc. Przy mniejszych objętościach płuc pacjenci są bardziej narażeni na rozwój niedrożności dróg oddechowych. W pierwszej kolejności chcielibyśmy przetestować wpływ tej zmiany objętości płuc na wyniki, zamiast identyfikować, która część środka znieczulającego powoduje zmianę objętości płuc. Dlatego nie będziemy włączać grupy kontrolnej.

Procedury badawcze:

1. Przedoperacyjna wizyta w klinice Pacjenci będą przyjmowani w oparciu o kryteria włączenia określone powyżej. Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu i wyrażeniu zgody na badanie podczas wizyty w Klinice Przedoperacyjnej Dominos. Pacjent otrzyma telefon dwa dni przed zaplanowaną operacją, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania, jakie mogą mieć, przypomnieć mu o korzystaniu z przenośnego aparatu do badania snu (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-oddechowy system) w nocy i przypomnieć im o zabrać ze sobą urządzenie do spania Somte w dniu zaplanowanej operacji. Po wyrażeniu przez pacjentów zgody na badanie pomiary w ramach badania rozpoczną się na dzień przed operacją.
2. Przedoperacyjny w domu Zespół badawczy zadzwoni do pacjenta i ustali dogodny termin, aby przyjść do domu pacjenta, aby nauczyć go, jak korzystać z przenośnego aparatu do badania snu, który ma elastyczną opaskę dopasowaną do klatki piersiowej i pulsoksymetr, który rejestruje poziom tlenu we krwi. Pacjent będzie trzymał przenośne urządzenie do badania snu i pulsoksymetr w swoim domu i będzie je nosił przez dwie noce przed planowaną operacją barku.

3. Przedoperacyjny dzień operacji Rankiem w dniu zaplanowanej operacji, po przybyciu pacjenta do ambulatoryjnego centrum chirurgicznego, pacjentowi zostanie poddany podstawowy test czynności płuc. Po zakończeniu tej procedury anestezjolog założy blokadę nerwu międzykostnego, zanim pacjent trafi na salę operacyjną. Blokada nerwu międzykostnego to zabieg wykonywany w celu zdrętwienia barku i ramienia przez pierwsze godziny po operacji, aby złagodzić ból po operacji. Jest to zastrzyk z odrętwiającego leku, podobnego do tego, którego użyłby dentysta, wokół lub w pobliżu nerwów w obszarze, który jest operowany, w celu tymczasowego opanowania bólu.

   Większość chirurgów barku zaleca umieszczenie tej blokady nerwu przez anestezjologa w ramach normalnego standardu opieki przed operacją. Przed umieszczeniem bloku pacjentowi zostanie wprowadzona IV i podłączone monitory, w tym tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i pulsoksymetr. Wszystkie te procedury są częścią normalnej opieki przedoperacyjnej. Do blokady nerwu stosuje się sedację lub znieczulenie ogólne, zgodnie z decyzją anestezjologa, ale pacjent nie śpi całkowicie przed zabiegiem. Aparat ultrasonograficzny i urządzenie do stymulacji nerwów służą do znalezienia właściwych nerwów i pomocy w dokładnym umieszczeniu bloku u podstawy szyi. Po umieszczeniu blokady pacjent trafia na salę operacyjną i zostanie podane znieczulenie ogólne do operacji barku zgodnie z normalnym standardem opieki.

4. Doba pooperacyjna Po operacji zostanie wykonana kolejna spirometria badania czynności płuc. Pacjent będzie korzystał z urządzenia Somte również w noc operacji.
5. Po powrocie do domu Pacjent będzie nosił w domu przenośną opaskę elastyczną do badania snu i pulsoksymetr przez pierwszą noc po operacji. Ustalimy dogodny termin, aby ktoś odebrał te dwa przedmioty z domu badanych. Zaangażowanie pacjenta w badanie kończy się dzień po zabiegu.