Vliv interskalenového bloku na obstrukční spánkovou apnoe u pacientů po operaci ramene

Historie a význam:

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je syndrom obstrukce dýchacích cest související se spánkem (chrápání) a snížení hladiny kyslíku v krvi, který postihuje 2 až 24 % běžné populace1. Jinými slovy, člověk přestává opakovaně dýchat během spánku, když má OSA. Dýchání se zastaví, protože dýchací cesty kolabují a brání vzduchu dostat se do plic. Vliv OSA na systémové onemocnění srdce a plic je pomalý a progresivní v průběhu let. Vystavení anestezii zvyšuje tendenci k pooperační obstrukci dýchacích cest a snížení hladiny kyslíku2, což by obojí mohlo mít významný dopad na pohodu pacienta.

Nedávné pokroky v oblasti všeobecných anestetik, opioidních analgetik a chirurgických technik učinily ambulantní chirurgii běžnou pro významnou část pacientů. Odhaduje se, že přibližně 50 % výkonů, které se v současné době provádějí ve zdravotnickém systému University of Michigan, jsou výkony v denních případech, z nichž velká většina vyžaduje hlubokou sedaci nebo celkovou anestezii. Snížení pooperační nemocniční péče kladlo značný důraz na účinné poskytování úlevy od bolesti a vedlo ke zvýšenému používání periferních nervových blokád ke snížení potřeby intravenózních sedativních opioidních analgetik a hlubokých úrovní anestezie.

Operace ramene je zvláště dobrým příkladem, kdy nervový blok v oblasti krku (typicky blokáda mezistupňového brachiálního plexu) umístěný před anestezií poskytuje dobrou úlevu od bolesti s časným zotavením a menšími vedlejšími účinky přímo souvisejícími s opioidními analgetiky. Nicméně jedním z vedlejších účinků blokády interskalenického nervu je dočasná (12-18 hodin) slabost bráničního svalu na stejné straně jako blokáda v důsledku blokády bráničního nervu. V důsledku toho dochází ke změně v pacientově dýchání, která je typicky kompenzována zvýšenou prací ostatních svalů v dýchacím systému3. Je však důležité poznamenat, že onemocnění ramenního kloubu je častější u pacientů středního věku, kteří jsou obvykle vystaveni vyššímu riziku OSA. Základní abnormality v dýchání u pacientů s OSA vystavují pacienty zvýšenému riziku dechových abnormalit po interskalenickém nervovém bloku. Výsledkem je, že tato operace představuje jedinečné výzvy pro anesteziologa, který se snaží vyvážit přínos a rizika interskalenových nervových bloků. Bohužel neexistují žádné studie, které by se zabývaly vlivem anestezie a meziškálových bloků na dechové vzorce a hladinu saturace kyslíkem po propuštění z ambulantní operace, jak je měřeno spirometrií, studiemi spánku a pulzní oxymetrií. Navrhujeme proto studovat změny v plicních funkčních testech a hladinách kyslíku v krvi po interscalenové blokádě a celkové anestezii pro ambulantní operaci ramene.

Je možné, že budoucí screening ambulantní operace ramene bude zahrnovat předoperační noční měření saturace kyslíkem k identifikaci pacientů s vysokým rizikem změn hladin kyslíku. Tito pacienti mohou mít prospěch z hospitalizace po operaci k pečlivému sledování. Tato studie by tedy mohla mít významné důsledky pro bezpečnost pacientů a využití zdrojů.

Odhad velikosti vzorku:

Předpokládáme, že u všech pacientů podstupujících interscalenovou blokádu a celkovou anestezii kvůli operaci ramene dojde ke zdvojnásobení významných oxymetrických změn na základě standardních měření používaných ve studiích spánku. K prokázání této hypotézy je zapotřebí alespoň 8 pacientů pro studii s 5 % chyby typu I a 20 % chyby typu II. Plánujeme přijmout do studie 10 pacientů, přičemž každý pacient se zdvojnásobí jako vlastní kontrola, abychom umožnili 20% (2 subjekty) míru vysazení. Očekáváme 50 selhání obrazovky.

Měření výsledku:

Primárním výsledným měřítkem pro tuto studii je výskyt pooperačních poruch dýchání ve spánku (index apnoe-hypopnoe) definovaných jako ≥5 epizod za hodinu o >50% snížení vydechovaného vzduchu spojeného s ≥4% snížením saturace kyslíkem (viz jako ODI4 nebo index desaturace kyslíkem > nebo = na pokles SpO2 o 4 body, který podle měření pulzním oxymetrem trvá vždy alespoň 10 sekund. Sekundární výsledky zahrnují změny v testech funkce plic a nejnižší a střední úroveň saturace kyslíkem během spánku.

Studovat design:

Jedná se o observační longitudinální studii, kde každý pacient působí jako jeho vlastní kontrola. K účasti v této studii bude osloveno 10 pacientů s vysoce rizikovými predikčními faktory OSA, podle screeningu Perioperative-Sleep Apnea Prediction Score (P-SAP) ≥6, kteří se ucházejí o ambulantní operaci ramene. Skóre P-SAP se skládá tří demografických proměnných (věk > 43 let, mužské pohlaví a obezita), tří proměnných v anamnéze (chrápání v anamnéze, diabetes mellitus 2. typu a hypertenze) a tří měření dýchacích cest (silný krk, modifikovaná Mallampatiho třída 3 nebo 4 a snížená thyromentální vzdálenost) a počet významných proměnných přítomných u daného pacienta je skóre P-SAP. Dýchací účinky anestetika a blokády budou hodnoceny pomocí pulzní oxymetrie, spirometrie a studií nočního spánku. Předoperační a pooperační hodnoty budou porovnány pro významné rozdíly.

Během anestezie bude využíváno standardní monitorování včetně kontinuální elektrokardiografie, neinvazivního měření krevního tlaku každé 3 minuty, kontinuální pulzní oxymetrie, kontinuální kapnografie, kontinuálního měření dýchacích plynů, monitorování neuromuskulárních funkcí a kontinuální tělesné teploty. Anesteziologická technika bude zahrnovat předoperační interskalenovou blokádu, po níž bude následovat indukce anestezie midazolamem, fentanylem, propofolem a svalová relaxace sukcinylcholinem a/nebo vekuroniem, jak je uvedeno. Poté bude následovat tracheální intubace k ochraně dýchacích cest a zajištění konduitu pro adekvátní intraoperační řízenou ventilaci. Anestezie bude udržována celkovou intravenózní anestezií (TIVA), kyslíkem a vzduchem, titrovanými tak, aby byla zajištěna adekvátní hloubka anestézie. Další analgezie budou poskytnuty bolusem nebo kontinuální infuzí remifentanilu podle potřeby. Budou použity institucionální protokoly pro prevenci nevolnosti a zvracení. Na konci chirurgického zákroku bude před odstraněním endotracheální trubice usnadněno plné obnovení neuromuskulární funkce použitím neostigminu a glykopyrolátu. Po příjezdu na oddělení poanesteziologické péče bude pacient sledován a řízen, aby bylo zajištěno bezpečné a pohodlné zotavení z chirurgického zákroku. V případě potřeby bude k úlevě od bolesti použit další fentanyl a budou dodržovány standardní pooperační protokoly pro řízení péče. Propuštění z PACU bude provedeno po úplném zotavení, aby byla splněna institucionální kritéria propuštění PACU. Před propuštěním z PACU bude výzkumným asistentem provedena druhá sada testů funkce plic. Pacienti budou propuštěni domů na základě standardní pooperační analgezie včetně acetaminofenu a hydrokodonu nebo podle uvážení chirurgického lékaře.

Odůvodnění návrhu studie Praktické pokyny Americké společnosti anesteziologů týkající se obstrukční spánkové apnoe (Anesthesiology 2006) jednoznačně podporují použití regionální anestezie a analgezie jako způsobu snížení perioperačního užívání opioidů. Technika popsaná v našem návrhu je v podstatě „jednorázový zásah“, protože anestetikum vždy zahrnuje celkovou anestezii. Vzhledem k tomu, že se jedná o standard péče, nebyli bychom schopni použít randomizovanou kontrolu, která by některým pacientům tuto „lepší péči“ náhodně odepřela.

Nenáhodný výběr případů ke studiu účinků celkové anestezie vs. bloku by byl obtížný, protože při absenci bloku dostávají pacienti vyšší dávky opioidů a celkových anestetik. To znemožňuje srovnávat perioperační poruchy spánku s pacienty, kteří dostanou dodatečnou interscalenovou blokádu (protože jak opioidy, tak celková anestetika přímo ovlivňují závažnost poruch dýchání souvisejících se spánkem), protože tito pacienti mají zdravotní nebo osobní důvody vyhýbat se blok, to by negativně ovlivnilo naši pravděpodobnost náboru srovnatelných studijních populací. Použijeme longitudinální design studie a předblokovou a pooperační spirometrii jako způsob, jak zohlednit rozdíly mezi jednotlivci v účincích skalénového bloku na objemy plic. Při nižších objemech plic je u pacientů pravděpodobnější vznik obstrukce dýchacích cest. Jako první krok bychom chtěli otestovat vliv této změny objemu plic na výsledky, spíše než identifikovat, která část anestetika způsobuje změnu objemu plic. Nebudeme proto zahrnovat kontrolní skupinu.

Postupy výzkumu:

1. Předoperační návštěva kliniky Pacienti budou oslovováni na základě výše uvedených kritérií pro zařazení. Pacienti budou vyšetřeni a bude jim udělen souhlas se studií během jejich návštěvy na předoperační klinice Dominos. Subjekt obdrží telefonát dva dny před plánovaným chirurgickým zákrokem, aby zodpověděl jakékoli otázky, které ještě mohou mít, aby mu připomněl, aby v noci používal přenosný přístroj pro studium spánku (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system), a aby mu připomněl přineste s sebou zařízení Somte na spaní v den plánované operace. Jakmile pacienti získají souhlas se studií, začnou měření studie den před operací.
2. Předoperační doma Studijní tým zavolá subjektu a domluví si vhodný čas, kdy může přijít do jeho domu, aby je naučil používat přenosný přístroj na studium spánku, který má elastický pásek, který se hodí kolem jejich hrudníku, a pulzní oxymetr, který zaznamenává hladinu kyslíku v jejich krvi. Subjekt bude mít přenosný přístroj pro studium spánku a pulzní oxymetr ve svém domě a bude je nosit dvě noci před plánovanou operací ramene.

3. Předoperační den chirurgického zákroku Ráno v den plánovaného chirurgického zákroku poté, co subjekt dorazí do ambulantního chirurgického centra, bude subjektu podán základní test plicních funkcí. Po dokončení tohoto postupu bude anesteziologem umístěn interskalenový nervový blok před tím, než subjekt odejde na operační sál. Interskalenová nervová blokáda je procedura, která se provádí za účelem znecitlivění ramene a paže během prvních hodin po operaci, která pomáhá s bolestí po operaci. Jedná se o injekci znecitlivujícího léku, podobného tomu, který by použil zubař, kolem nervů nebo v jejich blízkosti v oblasti, která je operována, aby dočasně potlačila bolest.

   Většina ramenních chirurgů doporučuje, aby tento nervový blok umístil anesteziolog jako součást běžné standardní péče před operací. Před umístěním bloku bude subjektu zavedena IV a připojeny monitory, včetně srdeční frekvence, krevního tlaku, frekvence dýchání a pulzního oxymetru. Všechny tyto postupy jsou součástí běžné předoperační péče. Pro blokádu nervu se používá sedace nebo celková anestezie, podle rozhodnutí anesteziologa, ale subjekt na zákrok zcela nespí. K nalezení správných nervů a k přesnému umístění bloku na bázi krku se používá ultrazvukový přístroj a zařízení na stimulaci nervů. Po umístění bloku se pacient odebere na operační sál a bude mu podána celková anestezie pro operaci ramene podle běžné standardní péče.

4. Pooperační den operace Po operaci bude provedeno další spirometrické vyšetření plicních funkcí. Subjekt bude používat zařízení Somte i v noci operace.
5. Po návratu domů Subjekt bude první noc po operaci nosit doma přenosný elastický pásek pro studii spánku a pulzní oxymetr. Zajistíme vhodný čas, aby si někdo tyto dvě věci vyzvedl od subjektů domů. Zapojení pacienta do studie končí den po operaci.