Interscalene-eston vaikutus obstruktiiviseen uniapneaan olkapääleikkauspotilailla

Historia ja merkitys:

Obstruktiivinen uniapnea (OSA) on uneen liittyvä hengitysteiden tukkeutumisen (kuorsauksen) ja veren happipitoisuuden laskun oireyhtymä, joka vaikuttaa 2–24 %:iin väestöstä1. Toisin sanoen henkilö lakkaa hengittämästä toistuvasti unen aikana, kun hänellä on OSA. Hengitys pysähtyy, koska hengitystiet romahtavat ja estää ilman pääsyn keuhkoihin. OSA:n vaikutus systeemisiin sydän- ja keuhkosairauksiin on hidasta ja etenee vuosien kuluessa. Anestesialle altistuminen lisää taipumusta leikkauksen jälkeiseen hengitysteiden tukkeutumiseen ja happipitoisuuden laskuun2, joilla molemmilla voi olla merkittävä vaikutus potilaan hyvinvointiin.

Viimeaikainen kehitys yleisanestesia-, opioidikipulääkkeissä ja kirurgisissa tekniikoissa on tehnyt avohoitoleikkauksista yleistä merkittävälle osalle potilaista. On arvioitu, että noin 50 % Michiganin yliopiston terveydenhuoltojärjestelmässä tällä hetkellä suoritettavista toimenpiteistä on päivähoitotoimenpiteitä, joista suurin osa vaatii syvän sedaatiota tai yleispuudutusta. Leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon vähentyminen on korostanut huomattavasti kivunlievityksen tehokkuutta ja johtanut ääreishermostoblokkien lisääntyneeseen käyttöön vähentämään suonensisäisten rauhoittavien opioidianalgeettien ja syvän anestesian tarvetta.

Olkapääleikkaus on erityisen hyvä esimerkki siitä, että ennen anestesiaa sijoitettu niska-alueen hermotukos (tyypillisesti skaalan välinen brachial plexus block) tarjoaa hyvän kivunlievityksen, varhaisen toipumisen ja vähemmän opioidikipulääkkeisiin suoraan liittyviä sivuvaikutuksia. Siitä huolimatta, yksi interscalene-hermoblokauksen sivuvaikutuksista on väliaikainen (12-18 tuntia) pallealihaksen heikkous samalla puolella kuin salpaus, joka johtuu frenisen hermon salpauksesta. Tämän seurauksena potilaan hengitysmalli muuttuu, mikä tyypillisesti kompensoituu muiden hengityselinten lihasten lisääntyneellä työllä3. On kuitenkin tärkeää huomata, että olkanivelsairaus on yleisempää keski-ikäisillä potilailla, joilla on tyypillisesti suurempi OSA-riski. OSA-potilaiden hengityksen lähtötilanteen poikkeavuudet lisäävät hengityshäiriöiden riskiä skaalan välisen hermoblokauksen jälkeen. Tämän seurauksena tämä leikkaus asettaa ainutlaatuisia haasteita anestesiologille, joka haluaa tasapainottaa skaalan välisten hermoblokkien hyödyt ja riskit. Valitettavasti ei ole olemassa tutkimuksia, jotka tarkastelevat anestesian ja inter-scaleen-salpausten vaikutusta hengitystottumuksiin ja happisaturaatiotasoihin avohoitoleikkauksesta kotiutuksen jälkeen mitattuna spirometrialla, unitutkimuksilla ja pulssioksimetrialla. Siksi ehdotamme, että tutkitaan muutoksia keuhkojen toimintakokeissa ja veren happipitoisuuksissa inter-scalene-blokauksen ja yleisanestesian jälkeen avohoidossa olkapääleikkauksessa.

On mahdollista, että tulevaisuudessa avohoidon olkapääleikkauksen seulonta sisältää ennen leikkausta yön yli tapahtuvan happisaturaatiomittauksen, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on suuri riski muuttaa happitasoja. Nämä potilaat voivat hyötyä sairaalahoidosta leikkauksen jälkeen tarkkaa tarkkailua varten. Siten tällä tutkimuksella voi olla merkittäviä vaikutuksia potilasturvallisuuteen ja resurssien käyttöön.

Näytteen kokoarvio:

Oletamme, että kaikki potilaat, joille tehdään inter-scalene-salpaus ja yleisanestesia olkapääleikkauksen vuoksi, kehittävät kaksinkertaistuvat merkittävät oksimetriset muutokset unitutkimuksissa käytettyjen standardimittausten perusteella. Vähintään 8 potilasta tarvitaan tutkimukseen, jossa on 5 % tyypin I ja 20 % tyypin II virheitä tämän hypoteesin todistamiseksi. Aiomme värvätä tutkimukseen 10 potilasta, ja jokainen potilas kaksinkertaistuu omaksi kontrollikseen, jotta 20 % (2 koehenkilöä) vetäytyisi. Odotamme 50 näyttövirhettä.

Tulostoimenpiteet:

Tämän tutkimuksen ensisijainen tulosmitta on leikkauksen jälkeisen unen hengityshäiriön (apnea-hypopnea-indeksi) ilmaantuvuus, joka määritellään ≥ 5 jaksoksi tunnissa, jolloin uloshengitysilmavirta vähenee > 50 % ja happisaturaatio vähenee ≥ 4 % (viitataan ODI4:nä tai happidesaturaatioindeksinä > tai = SpO2:n 4 pisteen pudotukseen), joka kestää vähintään 10 sekuntia pulssioksimetrillä mitattuna. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat muutokset keuhkojen toimintakokeissa sekä alhaisin ja keskimääräinen happisaturaatiotaso unen aikana.

Opintosuunnitelma:

Tämä on havainnollinen pitkittäistutkimus, jossa jokainen potilas toimii omana kontrollinaan. Tähän tutkimukseen otetaan mukaan 10 potilasta, joilla on korkeat OSA-riskin ennustetekijät, jotka seulottiin perioperatiivisen uniapnean ennustepisteellä (P-SAP) ≥6 ja jotka saapuvat avohoitoon olkapääleikkaukseen. P-SAP-pistemäärä koostuu kolme demografista muuttujaa (ikä> 43 vuotta, miesten sukupuoli ja liikalihavuus), kolme sairaushistorian muuttujaa (kuorsaus, tyypin 2 diabetes ja verenpainetauti) ja kolme hengitystiemittausta (paksu kaula, modifioitu Mallampati-luokka 3 tai 4 ja alennettu kilpirauhanen etäisyys) ja tietyssä potilaassa olevien merkittävien muuttujien lukumäärä on P-SAP-pistemäärä. Anesteetin ja eston hengitysvaikutukset arvioidaan käyttämällä pulssioksimetriaa, spirometriaa ja yöunen tutkimuksia. Preoperatiivisia ja postoperatiivisia arvoja verrataan merkittävien erojen varalta.

Anestesian aikana käytetään vakioseurantaa, mukaan lukien jatkuva elektrokardiografia, non-invasiivinen verenpainemittaus 3 minuutin välein, jatkuva pulssioksimetria, jatkuva kapnografia, jatkuvat hengityskaasumittaukset, hermo-lihastoiminnan seuranta ja jatkuva kehon lämpötila. Anestesiatekniikka sisältää ennen leikkausta tapahtuvan interskaleenisalpauksen, jota seuraa anestesian induktio midatsolaamilla, fentanyylillä, propofolilla ja lihasrelaksaatio sukkinyylikoliinilla ja/tai vekuronilla ohjeiden mukaisesti. Tätä seuraa henkitorven intubaatio hengitysteiden suojaamiseksi ja riittävän leikkauksen aikana ohjatun ventilaation varmistamiseksi. Anestesiaa ylläpidetään täydellisellä suonensisäisellä anestesialla (TIVA), hapella ja ilmalla, titrataan riittävän anestesian syvyyden varmistamiseksi. Lisäkipulääkettä annetaan tarvittaessa remifentaniili-bolus- tai jatkuva-infuusiona. Pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn käytetään instituutioiden protokollia. Leikkauksen lopussa neuromuskulaarisen toiminnan täydellistä palautumista helpottaa neostigmiinin ja glykopyrrolaatin käyttö ennen endotrakeaalisen putken poistamista. Anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön saapuessaan potilasta seurataan ja ohjataan, jotta varmistetaan turvallinen ja mukava toipuminen kirurgisesta toimenpiteestä. Tarvittaessa käytetään lisää fentanyyliä kivunlievitykseen ja noudatetaan tavanomaisia ​​postoperatiivisia hoitokäytäntöjä. Purkaminen PACU:sta suoritetaan täydellisen palautumisen jälkeen, jotta se täyttää institutionaaliset PACU:n vastuuvapauskriteerit. Ennen kotiutumista PACU:sta tutkimusassistentti suorittaa toisen sarjan keuhkojen toimintakokeita. Potilaat kotiutetaan kotiin tavallisella postoperatiivisella analgesialla, mukaan lukien asetaminofeenilla ja hydrokodonilla, tai kirurgisen henkilön harkinnan mukaan.

Tutkimuksen suunnittelun perusteet American Society of Anesthesiologists -toimintaohje obstruktiivista uniapneasta (Anesthesiology 2006) tukee selvästi alueellisen anestesian ja analgesian käyttöä keinona vähentää perioperatiivista opioidien käyttöä. Ehdotuksessamme kuvattu tekniikka on pohjimmiltaan "yksi interventio", koska anestesia sisältää aina yleispuudutuksen. Koska tämä on hoidon standardi, emme pystyisi käyttämään satunnaistettua kontrollimallia, joka kieltää tämän "paremman hoidon" satunnaisesti joiltakin potilailta.

Tapausten ei-satunnainen valinta yleisanestesian vs. salpauksen vaikutusten tutkimiseksi olisi vaikeaa, koska eston puuttuessa potilaat saavat suurempia annoksia opioideja ja yleisanestesiaa. Tämä tekee mahdottomaksi verrata perioperatiivisia unihäiriöitä potilaisiin, jotka saavat ylimääräisen inter-scaleen-salpauksen (koska sekä opioidit että yleispuudutusaineet vaikuttavat suoraan uneen liittyvien hengityshäiriöiden vakavuuteen). Koska näillä potilailla on lääketieteellisiä tai henkilökohtaisia ​​syitä välttää lohko, tämä vaikuttaisi negatiivisesti todennäköisyyteemme rekrytoida vertailukelpoisia tutkimuspopulaatioita. Käytämme pitkittäistutkimussuunnitelmaa sekä pre-block- ja postoperatiivista spirometriaa, jotta voimme ottaa huomioon yksilöiden väliset erot skaleenisalpauksen vaikutuksissa keuhkojen tilavuuteen. Pienemmillä keuhkotilavuuksilla potilaille kehittyy todennäköisemmin hengitysteiden tukkeuma. Ensimmäisenä askeleena haluaisimme testata tämän keuhkojen tilavuuden muutoksen vaikutusta tuloksiin sen sijaan, että selvittäisimme, mikä osa anestesiasta aiheuttaa keuhkojen tilavuuden muutoksen. Siksi emme sisällytä vertailuryhmää.

Tutkimusmenettelyt:

1. Ennen leikkausta klinikalla käyntiä potilaita lähestytään edellä mainittujen kriteerien mukaisesti. Potilaat seulotaan ja hyväksytään tutkimukseen heidän vierailunsa aikana Dominos Preoperative Clinic -klinikalla. Tutkittava saa puhelun kaksi päivää ennen suunniteltua leikkausta, jossa hän vastaa mahdollisiin kysymyksiin, muistuttaa häntä käyttämään kannettavaa unitutkimuslaitetta (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) yöllä ja muistuttamaan tuo Somten unilaite mukaasi leikkauspäivänä. Kun potilaat ovat suostuneet tutkimukseen, tutkimusmittaukset aloitetaan leikkausta edeltävänä päivänä.
2. Ennen leikkausta kotona Tutkimusryhmä soittaa tutkittavalle ja sovitaan sopiva aika tulla koehenkilön kotiin opettamaan heille, kuinka käyttää kannettavaa unitutkimuslaitetta, jossa on rintakehän ympärille sopiva kuminauha ja pulssioksimetri, joka tallentaa veren happipitoisuuden. Tutkittava pitää kannettavaa unitutkimuslaitetta ja pulssioksimetria kotonaan ja käyttää näitä kaksi yötä ennen suunniteltua olkapääleikkausta.

3. Leikkausta edeltävä päivä Suunnitellun leikkauksen aamuna sen jälkeen, kun koehenkilö saapuu avokirurgiseen keskukseen, koehenkilölle tehdään keuhkojen toimintatesti. Kun tämä toimenpide on suoritettu, anestesiologi sijoittaa interscalene-hermolohkon ennen kuin henkilö menee leikkaussaliin. Interscalene hermoblokki on toimenpide, joka tehdään olkapään ja käsivarren puutumiseksi ensimmäisten tuntien aikana leikkauksen jälkeen, mikä helpottaa kipua leikkauksen jälkeen. Se on tunnottomuuslääkkeen injektio, samanlainen kuin mitä hammaslääkäri käyttäisi, leikkauksen kohteena olevan alueen hermojen ympärille tai lähelle kivun tilapäiseen hallintaan.

   Useimmat olkapääkirurgit suosittelevat, että anestesiologi sijoittaa tämän hermolohkon osana normaalia hoitoa ennen leikkausta. Ennen lohkon asettamista koehenkilölle laitetaan IV ja kytketään monitorit, mukaan lukien syke, verenpaine, hengitystaajuus ja pulssioksimetri. Nämä toimenpiteet ovat kaikki osa normaalia preoperatiivista hoitoa. Hermoblokaukseen käytetään sedaatiota tai yleisanestesiaa anestesiologin päättämänä, mutta tutkittava ei ole täysin unessa toimenpiteen ajaksi. Ultraäänilaitteen ja hermoja stimuloivan laitteen avulla löydetään oikeat hermot ja autetaan lohkon tarkkaa sijoittamista niskan tyveen. Lohkon asettamisen jälkeen koehenkilö menee leikkaussaliin ja hänelle annetaan yleisanestesia olkapääleikkausta varten normaalin hoitotavan mukaisesti.

4. Leikkauksen jälkeinen päivä Leikkauksen jälkeen tehdään toinen spirometrinen keuhkojen toimintakoe. Tutkittava käyttää Somte-laitetta myös leikkausyönä.
5. Kotiin menemisen jälkeen Tutkittava käyttää kannettavaa unitutkimuksen kuminauhaa ja pulssioksimetriä kotona ensimmäisen yön leikkauksen jälkeen. Sovimme sopivan ajan, jolloin joku hakee nämä kaksi tavaraa kotoa. Potilaan osallistuminen tutkimukseen päättyy leikkauksen jälkeisenä päivänä.