Effekt af interskalenblok på obstruktiv søvnapnø hos skulderkirurgiske patienter

Historie og betydning:

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er et syndrom af søvnrelateret luftvejsobstruktion (snorken) og reduktion i blodets iltniveau, som påvirker mellem 2 % og 24 % af den generelle befolkning1. Med andre ord holder en person op med at trække vejret gentagne gange under søvn, når de har OSA. Vejrtrækningen stopper, fordi luftvejen kollapser og forhindrer luft i at komme ned i lungerne. Indvirkningen af ​​OSA på systemisk hjerte- og lungesygdom er langsom og progressiv over et år. Eksponering for anæstesi øger tendensen til postoperativ luftvejsobstruktion og reduktion i iltniveauet2, hvilket begge kan have betydelig indflydelse på patientens velbefindende.

Nylige fremskridt inden for generel anæstetika, opioidanalgetika og kirurgiske teknikker har gjort ambulant kirurgi almindeligt for en betydelig del af patienterne. Det anslås, at ca. 50 % af de procedurer, der i øjeblikket udføres i University of Michigan Health System, er daglige procedurer, hvoraf langt de fleste kræver dyb sedation eller generel anæstesi. Reduktionen i postoperativ hospitalsbaseret pleje har lagt betydelig vægt på effektiv levering af smertelindring og har resulteret i en øget brug af perifere nerveblokke for at reducere behovet for intravenøse beroligende opioidanalgetika og dybe niveauer af anæstesi.

Skulderkirurgi er et særligt godt eksempel, hvor en nerveblokering i nakkeregionen (typisk en inter-skalen plexus brachialis blok) placeret før anæstesi giver god smertelindring med tidlig bedring og færre bivirkninger direkte relateret til opioidanalgetika. Ikke desto mindre er en af ​​bivirkningerne ved interscalene nerveblokade midlertidig (12-18 timer) svaghed i diafragmamusklen på samme side som blokken på grund af phrenic nerveblokade. Som følge heraf sker der en ændring i patientens vejrtrækningsmønster, som typisk kompenseres af øget arbejde af andre muskler i åndedrætssystemet3. Det er dog vigtigt at bemærke, at skulderledssygdom er mere almindelig hos midaldrende patienter, som typisk har større risiko for OSA. Baseline-abnormiteterne i respirationen hos OSA-patienter sætter dem i øget risiko for vejrtrækningsabnormiteter efter inter-scalene nerveblok. Som et resultat heraf giver denne operation unikke udfordringer for anæstesiologen, der ønsker at balancere fordele og risici ved inter-skalene nerveblokke. Desværre er der ingen undersøgelser, der ser på virkningen af ​​anæstesi og inter-scalene blokeringer på vejrtrækningsmønstre og iltmætningsniveauer efter udskrivelse fra ambulant operation, målt ved spirometri, søvnundersøgelser og pulsoximetri. Vi foreslår derfor at undersøge ændringerne i lungefunktionstest og blodets iltniveau efter en inter-skalenblok og generel anæstesi til ambulant skulderkirurgi.

Det er muligt, at fremtidig screening for ambulant skulderkirurgi inkluderer præoperativ iltmætningsmåling natten over for at identificere patienter med høj risiko for ændringer i iltniveauet. Disse patienter kan have gavn af hospitalsindlæggelse efter operation til nøje observation. Denne undersøgelse kan således have betydelige konsekvenser for patientsikkerhed og ressourceudnyttelse.

Estimeret prøvestørrelse:

Vi antager, at alle patienter, der gennemgår inter-skalenblokering og generel anæstesi til skulderkirurgi, vil udvikle en fordobling af signifikante oximetriske ændringer baseret på standardmål anvendt i søvnundersøgelser. Der kræves mindst 8 patienter til en undersøgelse med 5 % type I og 20 % type II fejl for at bevise denne hypotese. Vi planlægger at rekruttere 10 patienter til undersøgelsen, hvor hver patient fordobles som deres egen kontrol, for at tillade en abstinensrate på 20 % (2 forsøgspersoner). Vi forventer at have 50 skærmfejl.

Resultatmål:

Det primære resultatmål for denne undersøgelse er forekomsten af ​​postoperativ søvnforstyrret vejrtrækning (apnø-hypopnø-indeks) defineret som ≥5 episoder i timen med >50 % reduktion af ekspiratorisk luftstrøm forbundet med en ≥4 % reduktion i iltmætning (refereret til som ODI4 eller oxygendesatureringsindeks > eller = til 4 point fald i SpO2), der varer i mindst 10 sekunder hver målt af pulsoximeteret. Sekundære udfaldsmål inkluderer ændringer i lungefunktionstests og laveste og gennemsnitlige iltmætningsniveauer under søvn.

Studere design:

Dette er en observationel longitudinel undersøgelse, hvor hver patient fungerer som sin egen kontrol. 10 patienter med højrisiko-forudsigelsesfaktorer for OSA, som screenet af Perioperative Sleep Apnea Prediction Score(P-SAP) på ≥6, præsenteret for ambulant skulderkirurgi, vil blive kontaktet for deltagelse i denne undersøgelse. P-SAP scoren består af af tre demografiske variabler (alder > 43 år, mandligt køn og fedme), tre sygehistorievariable (historie med snorken, type 2-diabetes mellitus og hypertension) og tre luftvejsmålinger (tyk hals, modificeret Mallampati-klasse på 3 eller 4 og reduceret thyromental afstand), og antallet af signifikante variabler til stede i en given patient er P-SAP-score. De respiratoriske virkninger af bedøvelsesmidlet og blokeringen vil blive vurderet ved hjælp af pulsoximetri, spirometri og undersøgelser af nattens søvn. Præoperative og postoperative værdier vil blive sammenlignet for signifikante forskelle.

Standardmonitorering vil blive anvendt under anæstesi inklusive kontinuerlig elektrokardiografi, non-invasiv blodtryksmåling hvert 3. minut, kontinuerlig pulsoximetri, kontinuerlig kapnografi, kontinuerlig respiratorisk gasmåling, neuromuskulær funktionsovervågning og kontinuerlig kropstemperatur. Anæstesiteknik vil omfatte den præoperative interskalenblok, efterfulgt af induktion af anæstesi med midazolam, fentanyl, propofol og muskelafslapning med succinylcholin og/eller vecuronium som angivet. Dette vil blive efterfulgt af tracheal intubation for at beskytte luftvejen og sikre ledning for tilstrækkelig intraoperativ kontrolleret ventilation. Anæstesi vil blive opretholdt med total intravenøs anæstesi (TIVA), ilt og luft, titreret for at sikre tilstrækkelig dybde af anæstesi. Yderligere analgesi vil blive leveret med bolus eller kontinuerlig infusion af remifentanil efter behov. Der vil blive anvendt institutionelle protokoller til forebyggelse af kvalme og opkastning. Ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure vil fuld genopretning af neuromuskulær funktion blive lettet ved brug af neostigmin og glycopyrrolat, før fjernelse af endotracheal tuben. Ved ankomsten til postanæstesiafdelingen vil patienten blive overvåget og styret for at sikre sikker og behagelig restitution fra det kirurgiske indgreb. Yderligere fentanyl vil blive brugt til smertelindring, hvis det er nødvendigt, og standard postoperative protokoller til behandling af pleje vil blive fulgt. Udskrivning fra PACU vil ske ved fuld genopretning for at opfylde institutionelle PACU-udskrivningskriterier. Inden udskrivning fra PACU udføres et andet sæt lungefunktionstests af forskningsassistenten. Patienter vil blive udskrevet til hjemmet på standard postoperativ analgesi inklusive acetaminophen og hydrocodon eller efter kirurgisk beboers skøn.

Begrundelse for undersøgelsesdesign The American Society of Anesthesiologists' praksisvejledning om obstruktiv søvnapnø (Anesthesiology 2006) understøtter klart brugen af ​​regional anæstesi og analgesi som en måde at reducere perioperativt opioidbrug. Teknikken beskrevet i vores forslag er i det væsentlige en "enkelt intervention", da bedøvelsen altid inkluderer en generel anæstesi. Da dette er standarden for pleje, ville vi ikke være i stand til at anvende et randomiseret kontroldesign, der nægter denne "bedre pleje" tilfældigt for nogle patienter.

En ikke-tilfældig udvælgelse af tilfælde til at studere virkningerne af generel anæstesi versus blokering ville være vanskelig, fordi i fravær af blokeringen får patienterne højere doser af opioider og generel anæstesi. Dette gør det umuligt at sammenligne perioperative søvnforstyrrelser med patienter, der får den ekstra inter-skala blokering (da både opioider og generelle anæstesimidler direkte påvirker sværhedsgraden af ​​søvnrelaterede vejrtrækningsforstyrrelser). Da disse patienter også har medicinske eller personlige grunde til at undgå blok, ville dette negativt påvirke vores sandsynlighed for at rekruttere sammenlignelige undersøgelsespopulationer. Vi vil bruge et longitudinelt studiedesign og præ-blok og postoperativ spirometri som en måde at tage højde for inter-individuelle forskelle i virkningerne af scalene blok på lungevolumener. Ved lavere lungevolumener er patienterne mere tilbøjelige til at udvikle luftvejsobstruktion. Som et første skridt vil vi gerne teste indflydelsen af ​​denne lungevolumenændring på resultaterne, i stedet for at identificere, hvilken del af bedøvelsen, der forårsager lungevolumenændringen. Vi vil derfor ikke inkludere en kontrolgruppe.

Forskningsprocedurer:

1. Præoperative klinikbesøgspatienter vil blive kontaktet baseret på inklusionskriterierne angivet ovenfor. Patienter vil blive screenet og givet samtykke til undersøgelsen under deres besøg på Dominos præoperative klinik. Forsøgspersonen vil modtage et telefonopkald to dage før deres planlagte operation for at besvare eventuelle spørgsmål, de stadig har, for at minde dem om at bruge den bærbare søvnundersøgelsesmaskine (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) om natten, og for at minde dem om at medbring Somte-søvnapparatet på dagen for deres planlagte operation. Når patienterne har givet samtykke til undersøgelsen, vil undersøgelsesmålingerne begynde dagen før operationen.
2. Pre-operativ hjemme. Undersøgelsesholdet vil ringe til forsøgspersonen og aftale et passende tidspunkt for at komme til forsøgspersonens hus for at lære dem, hvordan man bruger en bærbar søvnundersøgelsesmaskine, der har et elastikbånd, der passer om brystet og et pulsoximeter, som registrerer niveauet af ilt i deres blod. Forsøgspersonen vil opbevare den bærbare søvnundersøgelsesmaskine og pulsoximeter i deres hjem og bære disse to nætter før den planlagte skulderoperation.

3. Præoperativ operationsdag Om morgenen for den planlagte operation, efter at forsøgspersonen ankommer til det ambulante kirurgiske center, vil forsøgspersonen blive givet en baseline-lungefunktionstest. Efter denne procedure er afsluttet, vil en interscalene nerveblok blive placeret af anæstesiologen, før forsøgspersonen går til operationsstuen. En interscalene nerveblok er en procedure udført for at gøre skulder og arm følelsesløse de første timer efter operationen for at hjælpe med smerter efter en operation. Det er en indsprøjtning af bedøvende medicin, svarende til hvad en tandlæge ville bruge, omkring eller i nærheden af ​​nerverne i det område, der bliver opereret for midlertidigt at kontrollere smerter.

   De fleste skulderkirurger anbefaler at få denne nerveblok placeret af anæstesiologen som en del af den normale standard for pleje før operationen. Inden blokken placeres, vil forsøgspersonen få sat en IV ind og monitorer tilsluttet, inklusive puls, blodtryk, vejrtrækningsfrekvens og et pulsoximeter. Disse procedurer er alle en del af normal præoperativ behandling. Sedation eller generel anæstesi bruges til nerveblokaden, som anæstesilægen bestemmer, men forsøgspersonen sover ikke helt til indgrebet. En ultralydsmaskine og et nervestimulerende apparat bruges til at finde de rigtige nerver og hjælpe med præcis placering af blokken i bunden af ​​halsen. Efter at blokken er placeret, vil forsøgspersonen gå til operationsstuen, og generel anæstesi til skulderoperationen i henhold til normal pleje vil blive administreret.

4. Dag efter operationen Efter operationen vil der blive udført en ny spirometrisk lungefunktionstest. Forsøgspersonen vil også bruge Somte-enheden natten til operationen.
5. Efter at være gået hjem Forsøgspersonen vil bære det bærbare søvnstudieelastikbånd og pulsoximeter derhjemme den første nat efter operationen. Vi sørger for et passende tidspunkt for at få nogen til at hente disse to genstande fra fagene hjem. Patientens involvering i undersøgelsen slutter dagen efter operationen.