Efeito do Bloqueio Interescalênico na Apneia Obstrutiva do Sono em Pacientes Cirúrgicos do Ombro

História e significado:

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma síndrome de obstrução das vias aéreas (ronco) relacionada ao sono e redução dos níveis de oxigênio no sangue, afetando entre 2% e 24% da população geral1. Em outras palavras, uma pessoa para de respirar repetidamente durante o sono quando tem OSA. A respiração para porque as vias aéreas colapsam e impedem que o ar entre nos pulmões. O impacto da AOS na doença cardíaca e pulmonar sistêmica é lento e progressivo ao longo dos anos. A exposição à anestesia aumenta a tendência de obstrução das vias aéreas pós-operatórias e redução dos níveis de oxigênio2, os quais podem ter um impacto significativo no bem-estar do paciente.

Avanços recentes em anestésicos gerais, analgésicos opioides e técnicas cirúrgicas tornaram a cirurgia ambulatorial comum para uma proporção significativa de pacientes. Estima-se que cerca de 50% dos procedimentos atualmente realizados no Sistema de Saúde da Universidade de Michigan sejam procedimentos ambulatoriais, a grande maioria dos quais requer sedação profunda ou anestesia geral. A redução nos cuidados hospitalares pós-operatórios colocou ênfase considerável na entrega eficiente do alívio da dor e resultou em um aumento do uso de bloqueios de nervos periféricos para reduzir a necessidade de analgésicos opioides sedativos intravenosos e níveis profundos de anestesia.

A cirurgia do ombro é um exemplo particularmente bom em que um bloqueio do nervo na região do pescoço (normalmente um bloqueio do plexo braquial interescalênico) feito antes da anestesia proporciona bom alívio da dor com recuperação precoce e menos efeitos colaterais diretamente relacionados aos analgésicos opioides. No entanto, um dos efeitos colaterais do bloqueio do nervo interescalênico é a fraqueza temporária (12-18 horas) do músculo diafragma do mesmo lado do bloqueio, devido ao bloqueio do nervo frênico. Como resultado, há uma mudança no padrão respiratório do paciente que normalmente é compensada pelo aumento do trabalho de outros músculos do sistema respiratório3. No entanto, é importante observar que a doença da articulação do ombro é mais comum em pacientes de meia-idade que geralmente apresentam maior risco de AOS. As anormalidades basais na respiração em pacientes com AOS os colocam em risco aumentado de anormalidades respiratórias após o bloqueio do nervo interescalênico. Como resultado, esta cirurgia apresenta desafios únicos para o anestesiologista que procura equilibrar o benefício e os riscos dos bloqueios nervosos interescalênicos. Infelizmente, não há estudos que analisem o efeito da anestesia e dos bloqueios interescalênicos nos padrões respiratórios e nos níveis de saturação de oxigênio após a alta da cirurgia ambulatorial, medidos por espirometria, estudos do sono e oximetria de pulso. Propomos, portanto, estudar as alterações nos testes de função pulmonar e nos níveis de oxigênio no sangue após um bloqueio interescalênico e anestesia geral para cirurgia ambulatorial do ombro.

É possível que a triagem futura para cirurgia de ombro ambulatorial inclua a medição da saturação de oxigênio durante a noite no pré-operatório para identificar pacientes com alto risco de alterações nos níveis de oxigênio. Esses pacientes podem se beneficiar da internação hospitalar após a cirurgia para observação cuidadosa. Assim, este estudo pode ter implicações significativas para a segurança do paciente e utilização de recursos.

Estimativa do tamanho da amostra:

Nossa hipótese é que todos os pacientes submetidos a bloqueio interescalênico e anestesia geral para cirurgia do ombro desenvolverão uma duplicação de alterações oximétricas significativas com base em medidas padrão usadas em estudos do sono. Pelo menos 8 pacientes são necessários para um estudo com 5% de erro tipo I e 20% de erro tipo II para provar essa hipótese. Planejamos recrutar 10 pacientes para o estudo, com cada paciente dobrando como seu próprio controle, para permitir uma taxa de retirada de 20% (2 indivíduos). Prevemos ter 50 falhas de tela.

Medidas de resultado:

A medida de resultado primário para este estudo é a incidência de distúrbios respiratórios do sono pós-operatório (índice de apneia-hipopneia) definida como ≥5 episódios por hora de redução >50% do fluxo de ar expiratório associado a uma redução ≥4% na saturação de oxigênio (referido a como ODI4 ou índice de dessaturação de oxigênio > ou = queda de 4 pontos em SpO2) que dura pelo menos 10 segundos cada conforme medido pelo oxímetro de pulso. As medidas de resultados secundários incluem alterações nos testes de função pulmonar e nos níveis de saturação de oxigênio mais baixos e médios durante o sono.

Design de estudo:

Este é um estudo observacional longitudinal, em que cada paciente atua como seu próprio controle. 10 pacientes com fatores de predição de alto risco de AOS, conforme triagem pelo Perioperatório-Sleep Apnea Prediction Score (P-SAP) de ≥6, apresentando-se para cirurgia de ombro ambulatorial, serão abordados para participação neste estudo. O escore P-SAP consiste de três variáveis ​​demográficas (idade > 43 anos, sexo masculino e obesidade), três variáveis ​​de histórico médico (histórico de ronco, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão) e três medidas das vias aéreas (pescoço grosso, classe 3 ou 4 de Mallampati modificada e tireomental reduzido distância) e o número de variáveis ​​significativas presentes em um determinado paciente é o escore P-SAP. Os efeitos respiratórios do anestésico e do bloqueio serão avaliados por meio de oximetria de pulso, espirometria e estudos do sono noturno. Os valores pré-operatórios e pós-operatórios serão comparados para diferenças significativas.

Monitoramento padrão será empregado durante a anestesia, incluindo eletrocardiografia contínua, medição não invasiva da pressão arterial a cada 3 minutos, oximetria de pulso contínua, capnografia contínua, medições contínuas de gases respiratórios, monitoramento da função neuromuscular e temperatura corporal contínua. A técnica anestésica incluirá o bloqueio interescalênico pré-operatório, seguido de indução anestésica com midazolam, fentanil, propofol e relaxamento muscular com succinilcolina e/ou vecurônio conforme indicado. Isso será seguido por intubação traqueal para proteger as vias aéreas e garantir o conduto para ventilação controlada intraoperatória adequada. A anestesia será mantida com anestesia intravenosa total (TIVA), oxigênio e ar, titulados para garantir a profundidade adequada da anestesia. Analgesia adicional será fornecida com remifentanil em bolus ou infusão contínua, conforme necessário. Serão empregados protocolos institucionais para prevenção de náuseas e vômitos. Ao final do procedimento cirúrgico, a plena recuperação da função neuromuscular será facilitada pelo uso de neostigmina e glicopirrolato, antes da retirada do tubo endotraqueal. Ao chegar à unidade de cuidados pós-anestésicos, o paciente será monitorado e gerenciado para garantir uma recuperação segura e confortável do procedimento cirúrgico. Fentanil adicional será usado para alívio da dor, se necessário, e protocolos pós-operatórios padrão para gerenciamento de cuidados serão seguidos. A alta da SRPA será feita na recuperação total para satisfazer os critérios institucionais de alta da SRPA. Antes da alta da SRPA, um segundo conjunto de testes de função pulmonar será realizado pelo assistente de pesquisa. Os pacientes terão alta para casa com analgesia pós-operatória padrão, incluindo acetaminofeno e hidrocodona, ou a critério do residente cirúrgico.

Lógica do desenho do estudo A diretriz prática da Sociedade Americana de Anestesiologistas sobre apneia obstrutiva do sono (Anesthesiology 2006) apoia claramente o uso de anestesia regional e analgesia como uma forma de reduzir o uso de opioides no perioperatório. A técnica descrita em nossa proposta é essencialmente uma "intervenção única", pois a anestesia sempre inclui uma anestesia geral. Como esse é o padrão de atendimento, não poderíamos empregar um projeto de controle randomizado que negasse esse "melhor atendimento" aleatoriamente a alguns pacientes.

Uma seleção não aleatória de casos para estudar os efeitos da anestesia geral versus bloqueio seria difícil porque, na ausência do bloqueio, os pacientes recebem doses mais altas de opioides e anestésicos gerais. Isso torna impossível comparar os distúrbios do sono perioperatórios com os pacientes que recebem o bloqueio interescalênico adicional (já que os opióides e os agentes anestésicos gerais afetam diretamente a gravidade dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono). bloqueio, isso afetaria negativamente nossa probabilidade de recrutar populações de estudo comparáveis ​​Usaremos um desenho de estudo longitudinal e pré-bloqueio e espirometria pós-operatória, como uma forma de explicar as diferenças interindividuais nos efeitos do bloqueio do escaleno nos volumes pulmonares. Em volumes pulmonares mais baixos, os pacientes são mais propensos a desenvolver obstrução das vias aéreas. Como primeiro passo, gostaríamos de testar a influência dessa alteração do volume pulmonar nos resultados, em vez de identificar qual parte do anestésico está causando a alteração do volume pulmonar. Portanto, não incluiremos um grupo de controle.

Procedimentos de pesquisa:

1. Visita clínica pré-operatória Os pacientes serão abordados com base nos critérios de inclusão declarados acima. Os pacientes serão selecionados e consentidos para o estudo durante sua visita à Clínica Pré-operatória Dominos. O sujeito receberá um telefonema dois dias antes da cirurgia agendada para responder a quaisquer perguntas que ainda possam ter, para lembrá-los de usar a máquina portátil de estudo do sono (sistema cardiorrespiratório ambulatorial Compumedics Somte System) à noite e para lembrá-los de traga o dispositivo de sono Somte com eles no dia da cirurgia agendada. Assim que os pacientes consentirem no estudo, as medições do estudo começarão no dia anterior à cirurgia.
2. Pré-operatório em casa A equipe do estudo ligará para o sujeito e marcará um horário conveniente para ir à casa do sujeito para ensiná-lo a usar uma máquina portátil de estudo do sono que possui um elástico que se ajusta ao redor do peito e um oxímetro de pulso, que registra o nível de oxigênio no sangue. O sujeito manterá a máquina portátil de estudo do sono e o oxímetro de pulso em sua casa e os usará duas noites antes da cirurgia programada no ombro.

3. Dia pré-operatório da cirurgia Na manhã da cirurgia programada, após a chegada do sujeito ao centro cirúrgico ambulatorial, o sujeito receberá um teste de função pulmonar basal. Após a conclusão desse procedimento, um bloqueio do nervo interescalênico será colocado pelo anestesiologista antes que o paciente vá para a sala de cirurgia. Um bloqueio do nervo interescalênico é um procedimento feito para deixar o ombro e o braço dormentes nas primeiras horas após a cirurgia para ajudar com a dor após uma operação. É uma injeção de um medicamento entorpecente, semelhante ao que um dentista usaria, ao redor ou próximo aos nervos da área que está sendo operada para controlar temporariamente a dor.

   A maioria dos cirurgiões de ombro recomenda que o bloqueio do nervo seja colocado pelo anestesiologista como parte do padrão normal de atendimento antes da cirurgia. Antes que o bloqueio seja colocado, o sujeito terá um IV inserido e monitores conectados, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e um oxímetro de pulso. Todos esses procedimentos fazem parte dos cuidados pré-operatórios normais. Sedação ou anestesia geral é usada para o bloqueio do nervo, conforme decidido pelo anestesiologista, mas o sujeito não está completamente adormecido para o procedimento. Uma máquina de ultrassom e um dispositivo de estimulação nervosa são usados ​​para encontrar os nervos corretos e ajudar na colocação precisa do bloqueio na base do pescoço. Após a colocação do bloqueio, o sujeito irá para a sala de cirurgia e será administrada anestesia geral para a cirurgia do ombro de acordo com o padrão normal de atendimento.

4. Dia pós-operatório da cirurgia Após a cirurgia, outro teste de função pulmonar espirométrico será realizado. O sujeito também usará o dispositivo Somte na noite da cirurgia.
5. Depois de ir para casa O sujeito usará a faixa elástica portátil para estudo do sono e o oxímetro de pulso em casa na primeira noite após a cirurgia. Marcaremos um horário conveniente para que alguém pegue esses dois itens na casa do sujeito. O envolvimento do paciente no estudo termina no dia seguinte à cirurgia.