Effect van interscalene-blok op obstructieve slaapapneu bij patiënten met schouderchirurgie

Geschiedenis en betekenis:

Obstructieve slaapapneu (OSA) is een syndroom van slaapgerelateerde luchtwegobstructie (snurken) en verlaging van het zuurstofgehalte in het bloed waar tussen de 2% en 24% van de algemene bevolking last van heeft1. Met andere woorden, een persoon stopt herhaaldelijk met ademen tijdens de slaap als hij OSA heeft. Ademhaling stopt omdat de luchtweg instort en verhindert dat er lucht in de longen komt. De impact van OSA op systemische hart- en longaandoeningen is langzaam en progressief in de loop van jaren. Blootstelling aan anesthesie verhoogt de neiging tot postoperatieve luchtwegobstructie en verlaging van het zuurstofgehalte2, die beide een aanzienlijke invloed kunnen hebben op het welzijn van de patiënt.

Recente ontwikkelingen op het gebied van algemene anesthesie, opioïde analgetica en chirurgische technieken hebben poliklinische chirurgie voor een aanzienlijk deel van de patiënten gemeengoed gemaakt. Geschat wordt dat ongeveer 50% van de procedures die momenteel worden uitgevoerd in het University of Michigan Health System dagbehandelingen zijn, waarvan de overgrote meerderheid diepe sedatie of algehele anesthesie vereist. De vermindering van postoperatieve ziekenhuiszorg heeft veel nadruk gelegd op de efficiënte levering van pijnverlichting en heeft geresulteerd in een toegenomen gebruik van perifere zenuwblokkades om de behoefte aan intraveneuze sedatieve opioïde analgetica en diepe niveaus van anesthesie te verminderen.

Schouderchirurgie is een bijzonder goed voorbeeld waarbij een zenuwblokkade in het nekgebied (meestal een interscalen brachiale plexusblokkade) die vóór anesthesie wordt geplaatst, zorgt voor een goede pijnverlichting met snel herstel en minder bijwerkingen die rechtstreeks verband houden met opioïde analgetica. Desalniettemin is een van de bijwerkingen van de interscalene zenuwblokkade een tijdelijke (12-18 uur) zwakte van de middenrifspier aan dezelfde kant als de blokkade, als gevolg van een blokkade van de middenrifzenuw. Als gevolg hiervan is er een verandering in het ademhalingspatroon van de patiënt, die doorgaans wordt gecompenseerd door meer inspanning van andere spieren in het ademhalingssysteem3. Het is echter belangrijk op te merken dat schoudergewrichtsaandoeningen vaker voorkomen bij patiënten van middelbare leeftijd die doorgaans een groter risico lopen op OSA. De baseline-afwijkingen in de ademhaling bij OSA-patiënten geven hen een verhoogd risico op ademhalingsafwijkingen na de interscalene zenuwblokkade. Als gevolg hiervan vormt deze operatie een unieke uitdaging voor de anesthesioloog die de voordelen en risico's van interscalene zenuwblokkades in evenwicht wil brengen. Helaas zijn er geen studies die kijken naar het effect van anesthesie en interscalene-blokkades op ademhalingspatronen en zuurstofverzadigingsniveaus na ontslag uit een poliklinische operatie, zoals gemeten door spirometrie, slaaponderzoeken en pulsoximetrie. We stellen daarom voor om de veranderingen in longfunctietesten en bloedzuurstofniveaus na een interscaleenblokkade en algemene anesthesie te bestuderen voor poliklinische schouderchirurgie.

Het is mogelijk dat toekomstige screening voor poliklinische schouderchirurgie preoperatieve nachtelijke zuurstofverzadigingsmetingen omvat om patiënten te identificeren met een hoog risico op veranderingen in zuurstofniveaus. Deze patiënten kunnen baat hebben bij ziekenhuisopname na een operatie voor nauwkeurige observatie. Dit onderzoek kan dus aanzienlijke implicaties hebben voor de patiëntveiligheid en het gebruik van middelen.

Schatting van de steekproefomvang:

Onze hypothese is dat alle patiënten die interscaleenblokkade en algemene anesthesie ondergaan voor schouderchirurgie een verdubbeling van significante oximetrische veranderingen zullen ontwikkelen op basis van standaardmetingen die worden gebruikt in slaaponderzoeken. Er zijn ten minste 8 patiënten nodig voor een studie met 5% type I en 20% type II fouten om deze hypothese te bewijzen. We zijn van plan om 10 patiënten te rekruteren voor de studie, waarbij elke patiënt verdubbelt als zijn eigen controle, om een ​​terugtrekkingspercentage van 20% (2 proefpersonen) mogelijk te maken. We verwachten 50 schermstoringen.

Uitkomstmaten:

De primaire uitkomstmaat voor deze studie is de incidentie van postoperatieve slaapstoornissen in de ademhaling (apneu-hypopneu-index), gedefinieerd als ≥5 afleveringen per uur van >50% vermindering van de expiratoire luchtstroom geassocieerd met een ≥4% vermindering van de zuurstofverzadiging (verwezen naar als ODI4 of zuurstofdesaturatie-index > of = tot 4 punten daling in SpO2) die elk minstens 10 seconden duurt zoals gemeten door de pulsoximeter. Secundaire uitkomstmaten zijn veranderingen in longfunctietesten en laagste en gemiddelde zuurstofverzadigingsniveaus tijdens de slaap.

Studie ontwerp:

Dit is een observationeel longitudinaal onderzoek, waarbij elke patiënt fungeert als zijn eigen controle. 10 patiënten met hoge risico-voorspellingsfactoren van OSA, zoals gescreend door de Perioperative-Slaapapnea Prediction Score (P-SAP) van ≥6, die zich presenteren voor poliklinische schouderchirurgie, zullen worden benaderd voor deelname aan dit onderzoek. De P-SAP-score bestaat uit van drie demografische variabelen (leeftijd > 43 jaar, mannelijk geslacht en obesitas), drie medische voorgeschiedenisvariabelen (voorgeschiedenis van snurken, diabetes mellitus type 2 en hypertensie) en drie luchtwegmetingen (dikke nek, gewijzigde Mallampati-klasse van 3 of 4 en verminderde thyromentale afstand) en het aantal significante variabelen dat bij een bepaalde patiënt aanwezig is, is de P-SAP-score. De respiratoire effecten van de verdoving en het blok zullen worden beoordeeld met behulp van pulsoximetrie, spirometrie en nachtelijke slaaponderzoeken. Preoperatieve en postoperatieve waarden worden vergeleken voor significante verschillen.

Tijdens de anesthesie wordt standaard monitoring toegepast, waaronder continue elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddrukmeting elke 3 minuten, continue pulsoximetrie, continue capnografie, continue ademhalingsgasmetingen, monitoring van de neuromusculaire functie en continue lichaamstemperatuur. De anesthesietechniek omvat het preoperatieve interscaleenblok, gevolgd door inductie van anesthesie met midazolam, fentanyl, propofol en spierrelaxatie met succinylcholine en/of vecuronium zoals aangegeven. Dit wordt gevolgd door tracheale intubatie om de luchtweg te beschermen en te zorgen voor adequate intraoperatieve gecontroleerde ventilatie. De anesthesie wordt gehandhaafd met totale intraveneuze anesthesie (TIVA), zuurstof en lucht, getitreerd om voldoende anesthesiediepte te garanderen. Aanvullende analgesie zal worden gegeven met bolus of continu infuus remifentanil indien nodig. Institutionele protocollen ter voorkoming van misselijkheid en braken zullen worden toegepast. Aan het einde van de chirurgische ingreep wordt het volledige herstel van de neuromusculaire functie vergemakkelijkt door gebruik van neostigmine en glycopyrrolaat, voordat de endotracheale tube wordt verwijderd. Bij aankomst op de post-anesthesieafdeling wordt de patiënt gemonitord en beheerd om een ​​veilig en comfortabel herstel van de chirurgische ingreep te garanderen. Indien nodig zal extra fentanyl worden gebruikt voor pijnverlichting en de standaard postoperatieve zorgprotocollen zullen worden gevolgd. Ontslag uit de PACU vindt plaats bij volledig herstel om te voldoen aan de institutionele PACU-ontslagcriteria. Voorafgaand aan het ontslag uit de PACU wordt door de onderzoeksassistent een tweede set longfunctietesten uitgevoerd. Patiënten worden naar huis ontslagen met standaard postoperatieve analgesie, waaronder paracetamol en hydrocodon, of naar goeddunken van de chirurg.

Onderzoeksopzet Achtergrond De praktijkrichtlijn van de American Society of Anesthesiologists over obstructieve slaapapneu (Anesthesiology 2006) ondersteunt duidelijk het gebruik van regionale anesthesie en analgesie als een manier om het gebruik van perioperatieve opioïden te verminderen. De in ons voorstel beschreven techniek is in wezen een "enkele ingreep", aangezien de verdoving altijd een algemene verdoving omvat. Aangezien dit de zorgstandaard is, zouden we geen gerandomiseerd controleontwerp kunnen gebruiken dat deze "betere zorg" willekeurig aan sommige patiënten ontzegt.

Een niet-willekeurige selectie van gevallen om de effecten van algemene anesthesie versus blokkade te bestuderen, zou moeilijk zijn, omdat de patiënten bij afwezigheid van de blokkade hogere doses opioïden en algemene anesthetica krijgen. Dit maakt het onmogelijk om peri-operatieve slaapstoornissen te vergelijken met patiënten die de extra scalene-blokkade krijgen (aangezien zowel opioïden als algemene anesthetica rechtstreeks van invloed zijn op de ernst van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen). Aangezien deze patiënten medische of persoonlijke redenen hebben om de blokkade, zou dit een negatieve invloed hebben op onze waarschijnlijkheid om vergelijkbare onderzoekspopulaties te rekruteren. We zullen een longitudinaal onderzoeksontwerp en preblokkade en postoperatieve spirometrie gebruiken, als een manier om rekening te houden met interindividuele verschillen in de effecten van scaleneblokkade op longvolumes. Bij lagere longvolumes hebben patiënten meer kans op het ontwikkelen van luchtwegobstructie. Als eerste stap willen we de invloed van deze longvolumeverandering op de uitkomsten testen, in plaats van vast te stellen welk deel van de verdoving de longvolumeverandering veroorzaakt. Daarom nemen we geen controlegroep op.

Onderzoeksprocedures:

1. Bezoek aan de preoperatieve kliniek Patiënten worden benaderd op basis van de hierboven vermelde inclusiecriteria. Patiënten worden gescreend en goedgekeurd voor het onderzoek tijdens hun bezoek aan de Dominos Preoperatieve Kliniek. De proefpersoon krijgt twee dagen voor de geplande operatie een telefoontje om eventuele vragen te beantwoorden, om hem eraan te herinneren om de draagbare slaapstudiemachine (Compumedics Somte System Ambulant Cardio-respiratoir systeem) 's nachts te gebruiken en om hem eraan te herinneren breng het Somte-slaapapparaat mee op de dag van hun geplande operatie. Zodra patiënten toestemming hebben gegeven voor het onderzoek, beginnen de studiemetingen de dag voorafgaand aan de operatie.
2. Pre-operatief thuis Het onderzoeksteam zal de proefpersoon bellen en een geschikte tijd afspreken om naar het huis van de proefpersoon te komen om hen te leren hoe ze een draagbaar slaaponderzoeksapparaat moeten gebruiken met een elastische band die om hun borst past en een pulsoximeter, die registreert het zuurstofgehalte in hun bloed. De proefpersoon bewaart het draagbare slaaponderzoekapparaat en de pulsoximeter thuis en draagt ​​deze twee nachten vóór de geplande schouderoperatie.

3. Pre-operatieve operatiedag Op de ochtend van de geplande operatie nadat de patiënt is aangekomen in het poliklinische chirurgische centrum, krijgt de patiënt een longfunctietest bij aanvang. Nadat deze procedure is voltooid, wordt door de anesthesist een interscalene zenuwblokkade geplaatst voordat de patiënt naar de operatiekamer gaat. Een interscalene zenuwblokkade is een procedure die wordt uitgevoerd om de schouder en arm gevoelloos te maken gedurende de eerste uren na de operatie om te helpen bij pijn na een operatie. Het is een injectie van een verdovend medicijn, vergelijkbaar met wat een tandarts zou gebruiken, rond of nabij de zenuwen in het gebied dat wordt geopereerd om de pijn tijdelijk onder controle te houden.

   De meeste schouderchirurgen raden aan om deze zenuwblokkade vóór de operatie door de anesthesioloog te laten plaatsen als onderdeel van de normale zorgstandaard. Voordat het blok wordt geplaatst, krijgt de proefpersoon een infuus en worden monitoren aangesloten, waaronder hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en een pulsoximeter. Deze procedures maken allemaal deel uit van de normale preoperatieve zorg. Sedatie of algemene anesthesie wordt gebruikt voor de zenuwblokkade, zoals besloten door de anesthesioloog, maar de patiënt slaapt niet volledig voor de procedure. Een ultrasone machine en een zenuwstimulerend apparaat worden gebruikt om de juiste zenuwen te vinden en te helpen bij een nauwkeurige plaatsing van het blok aan de basis van de nek. Nadat het blok is geplaatst, gaat de patiënt naar de operatiekamer en wordt algehele anesthesie voor de schouderoperatie toegediend volgens de normale zorgstandaard.

4. Dag van de operatie na de operatie Na de operatie wordt opnieuw een spirometrie-longfunctieonderzoek uitgevoerd. De proefpersoon zal het Somte-apparaat ook op de avond van de operatie gebruiken.
5. Na thuiskomst De proefpersoon zal de eerste nacht na de operatie thuis de draagbare elastische band voor slaaponderzoek en de pulsoximeter dragen. We zullen een geschikte tijd afspreken om iemand deze twee items bij de proefpersonen thuis te laten ophalen. De betrokkenheid van de patiënt bij het onderzoek eindigt de dag na de operatie.