Az interscalene blokk hatása az obstruktív alvási apnoére vállsebészeti betegeknél

Történelem és jelentősége:

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) az alvással összefüggő légúti elzáródás (horkolás) és a vér oxigénszintjének csökkenésével járó szindróma, amely a lakosság 2-24%-át érinti1. Más szóval, egy személy alvás közben ismételten abbahagyja a légzést, amikor OSA-ban szenved. A légzés leáll, mert a légutak összeesnek, és megakadályozza a levegő bejutását a tüdőbe. Az OSA hatása a szisztémás szív- és tüdőbetegségekre lassú és éveken át progresszív. Az érzéstelenítésnek való kitettség növeli a posztoperatív légúti elzáródásra és az oxigénszint csökkenésére való hajlamot2, amelyek mindkettő jelentős hatással lehet a betegek jólétére.

Az általános érzéstelenítők, opioid fájdalomcsillapító szerek és sebészeti technikák terén elért közelmúltbeli fejlemények a betegek jelentős részénél általánossá tették a járóbeteg-műtétet. Becslések szerint a Michigani Egyetem Egészségügyi Rendszerében jelenleg végzett eljárások hozzávetőleg 50%-a napközbeni eljárás, amelyek túlnyomó többsége mély szedációt vagy általános érzéstelenítést igényel. A posztoperatív kórházi ellátás csökkenése jelentős hangsúlyt fektetett a fájdalomcsillapítás hatékony megvalósítására, és a perifériás idegblokkok fokozott használatához vezetett az intravénás nyugtató opioid fájdalomcsillapítók és a mély érzéstelenítés szükségességének csökkentése érdekében.

A vállsebészet különösen jó példa arra, hogy a nyaki régióban az érzéstelenítés előtt elhelyezett idegblokk (tipikusan inter-scalene brachialis plexus blokk) jó fájdalomcsillapítást biztosít, korai felépüléssel, és kevesebb mellékhatást okoz, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az opioid fájdalomcsillapítókhoz. Mindazonáltal az interskalén idegblokk egyik mellékhatása a rekeszizom izomzatának átmeneti (12-18 órás) gyengesége a blokáddal azonos oldalon, a phrenicus idegblokád miatt. Ennek eredményeként megváltozik a páciens légzési mintája, amelyet jellemzően a légzőrendszer egyéb izmainak fokozott munkája kompenzál3. Fontos azonban megjegyezni, hogy a vállízületi betegség gyakoribb a középkorú betegeknél, akiknél jellemzően nagyobb az OSA kockázata. Az OSA-ban szenvedő betegek légzésének kiindulási rendellenességei fokozott légzési rendellenességek kockázatának teszik ki őket az inter-scalene idegblokk után. Ennek eredményeként ez a műtét egyedi kihívások elé állítja az aneszteziológust, aki egyensúlyt keres az inter-scalene idegblokkok előnyei és kockázatai között. Sajnos nincsenek olyan tanulmányok, amelyek az érzéstelenítés és az inter-scalene blokkok hatását vizsgálják a légzési szokásokra és az oxigéntelítettség szintjére a járóbeteg-műtétből való elbocsátás után, spirometriával, alvásvizsgálatokkal és pulzoximetriával mérve. Ezért javasoljuk, hogy tanulmányozzuk a tüdőfunkciós tesztek és a vér oxigénszintjének változásait egy inter-scalene blokk és általános érzéstelenítés után ambuláns vállműtéteknél.

Lehetséges, hogy a járóbeteg vállsebészet jövőbeli szűrése magában foglalja a műtét előtti éjszakai oxigénszaturáció mérést, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknél nagy a kockázata az oxigénszint változásának. Ezeknek a betegeknek előnyös lehet a műtét utáni kórházi felvétel, alapos megfigyelés céljából. Így ez a tanulmány jelentős hatással lehet a betegek biztonságára és az erőforrások felhasználására.

Mintaméret becslés:

Feltételezzük, hogy a vállműtét során inter-scalene blokkon és általános érzéstelenítésen átesett betegeknél a szignifikáns oximetriás változások megduplázódnak az alvásvizsgálatokban alkalmazott standard mérések alapján. A hipotézis bizonyításához legalább 8 betegre van szükség egy 5%-os I. típusú és 20%-os II. típusú hibával rendelkező vizsgálathoz. Azt tervezzük, hogy 10 beteget vonunk be a vizsgálatba, és mindegyik beteg megduplázódik saját kontrolljaként, hogy lehetővé tegye a 20%-os (2 alany) kivonási arányt. 50 képernyőhibára számítunk.

Eredményintézkedések:

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges kimeneti mérőszáma a posztoperatív alvászavarok (apnoe-hypopnea index) előfordulási gyakorisága, amelyet óránként ≥5 epizódként határoztak meg, amikor a kilégzési levegőáramlás >50%-kal csökken, és az oxigénszaturáció ≥4%-os csökkenésével jár (a továbbiakban: mint ODI4 vagy oxigén-deszaturációs index > vagy = 4 pontos SpO2-esés), amely egyenként legalább 10 másodpercig tart a pulzoximéterrel mérve. A másodlagos kimenetelű mérőszámok közé tartoznak a tüdőfunkciós tesztek változásai, valamint az alvás közbeni legalacsonyabb és átlagos oxigéntelítettségi szint.

Dizájnt tanulni:

Ez egy megfigyeléses longitudinális vizsgálat, amelyben minden páciens saját kontrolljaként működik. Ebben a vizsgálatban 10 olyan, ambuláns vállműtétre jelentkező pácienst fognak megkeresni, akiknek magas kockázati előrejelző faktorai vannak az OSA-nak, a Perioperative-Sleep Apnoe Prediction Score (P-SAP) ≥6-os szűrése szerint. A P-SAP pontszám a következőkből áll. három demográfiai változó (életkor > 43 év, férfi nem és elhízás), három kórtörténeti változó (horkolás, 2-es típusú diabetes mellitus és magas vérnyomás) és három légúti mérés (vastag nyak, módosított Mallampati osztály 3 vagy 4 és csökkent pajzsmirigy távolság) és az adott betegben jelenlévő szignifikáns változók száma a P-SAP pontszám. Az érzéstelenítő és a blokk légzőszervi hatásait pulzoximetriával, spirometriával és éjszakai alvásvizsgálatokkal értékelik. A preoperatív és posztoperatív értékeket a szignifikáns különbségek tekintetében összehasonlítjuk.

Az anesztézia során standard monitorozást alkalmaznak, beleértve a folyamatos elektrokardiográfiát, a nem invazív vérnyomásmérés 3 percenkénti mérését, a folyamatos pulzoximetriát, a folyamatos kapnográfiát, a folyamatos légúti gázméréseket, a neuromuszkuláris funkciók monitorozását és a folyamatos testhőmérsékletet. Az érzéstelenítési technika magában foglalja a preoperatív interskalén blokkot, majd ezt követi az érzéstelenítés indukálása midazolámmal, fentanillal, propofollal és izomrelaxációt szukcinilkolinnal és/vagy vekuróniummal, amint jelezzük. Ezt követi a légcső intubációja a légutak védelme és a megfelelő intraoperatív kontrollált lélegeztetés biztosítása érdekében. Az érzéstelenítés teljes intravénás anesztéziával (TIVA), oxigénnel és levegővel történik, titrálva, hogy biztosítsa az érzéstelenítés megfelelő mélységét. Szükség esetén további fájdalomcsillapítást adunk bolusszal vagy folyamatos remifentanil infúzióval. Az émelygés és hányás megelőzésére szolgáló intézményi protokollokat kell alkalmazni. A sebészeti beavatkozás végén a neuromuszkuláris funkciók teljes helyreállítását neostigmin és glikopirrolát alkalmazása segíti elő, az endotracheális tubus eltávolítása előtt. Az érzéstelenítés utáni osztályra érkezéskor a beteget megfigyelés alatt tartják, és gondoskodnak arról, hogy biztonságos és kényelmes felépüljön a műtéti beavatkozásból. Szükség esetén további fentanilt használnak fájdalomcsillapításra, és követik a szokásos posztoperatív kezelési protokollokat. A PACU-ból való ürítés a teljes helyreállítás után történik, hogy megfeleljen az intézményi PACU mentesítési kritériumoknak. A PACU-ból való elbocsátás előtt a kutatási asszisztens elvégzi a tüdőfunkciós tesztek második sorozatát. A betegeket szokásos posztoperatív fájdalomcsillapítással, beleértve az acetaminofent és hidrokodont, vagy a sebészi rezidens döntése alapján hazaengedik.

A tanulmány tervezésének indoklása Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának gyakorlati útmutatója az obstruktív alvási apnoéről (Anesthesiology 2006) egyértelműen támogatja a regionális érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás alkalmazását a perioperatív opioidhasználat csökkentésére. A javaslatunkban leírt technika lényegében "egyszeri beavatkozás", mivel az érzéstelenítés mindig magában foglalja az általános érzéstelenítést is. Mivel ez az ellátás standardja, nem tudnánk olyan randomizált kontrolltervet alkalmazni, amely véletlenszerűen megtagadja ezt a „jobb ellátást” egyes betegektől.

Az esetek nem véletlenszerű kiválasztása az általános érzéstelenítés és a blokkolás hatásának vizsgálatához nehéz lenne, mivel a blokk hiányában a betegek nagyobb adag opioidot és általános érzéstelenítőt kapnak. Ez lehetetlenné teszi a perioperatív alvászavarok összehasonlítását azokkal a betegekkel, akik további inter-scalene blokkot kapnak (mivel mind az opioidok, mind az általános érzéstelenítő szerek közvetlenül befolyásolják az alvással összefüggő légzési zavarok súlyosságát). Ezen túlmenően, mivel ezeknek a betegeknek orvosi vagy személyes okaik vannak arra, hogy elkerüljék a Ez negatívan befolyásolná annak valószínűségét, hogy összehasonlítható vizsgálati populációkat vonjunk be. Longitudinális vizsgálati elrendezést, valamint pre-blokk- és posztoperatív spirometriát fogunk alkalmazni annak érdekében, hogy figyelembe vegyük az egyének közötti különbségeket a scalene-blokk tüdőtérfogatra gyakorolt ​​hatásában. Kisebb tüdőtérfogat esetén a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki légúti elzáródás. Első lépésként a tüdőtérfogat változásának az eredményekre gyakorolt ​​hatását szeretnénk tesztelni, nem pedig azt, hogy az érzéstelenítő melyik része okozza a tüdőtérfogat változást. Ezért nem veszünk fel kontrollcsoportot.

Kutatási eljárások:

1. A műtét előtti klinikalátogatású betegeket a fent említett felvételi kritériumok alapján keresik fel. A Dominos Preoperatív Klinikán tett látogatásuk során a betegeket kiszűrik, és beleegyeznek a vizsgálatba. Az alany a tervezett műtétje előtt két nappal telefonhívást kap, hogy válaszoljon a még felmerülő kérdéseire, emlékeztesse őket a hordozható alvásvizsgáló gép (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) éjszakai használatára, valamint arra, hogy a tervezett műtét napján hozza magukkal a Somte alvókészüléket. Miután a betegek beleegyeztek a vizsgálatba, a vizsgálati méréseket a műtét előtti napon kezdik meg.
2. Műtét előtti otthon A vizsgálati csoport felhívja a vizsgálati alanyt, és megbeszél egy megfelelő időpontot, amikor eljön az alany házába, hogy megtanítsa nekik, hogyan kell használni egy hordozható alvásvizsgáló gépet, amelynek rugalmas szalagja illeszkedik a mellkasára, és pulzoximéterrel rendelkezik. rögzíti a vér oxigénszintjét. Az alany az otthonában fogja tartani a hordozható alvásvizsgáló gépet és pulzoximétert, és ezeket viseli két éjszaka a tervezett vállműtét előtt.

3. Műtét előtti nap A tervezett műtét reggelén, miután az alany megérkezik az ambuláns sebészeti központba, az alany tüdőfunkciós kiindulási tesztet kap. Az eljárás befejezése után az aneszteziológus interskalén idegblokkot helyez el, mielőtt az alany a műtőbe menne. Az interskalén idegblokk olyan eljárás, amellyel a váll és a kar zsibbadttá válik a műtét utáni első órákban, hogy segítsen a műtét utáni fájdalom enyhítésében. Ez egy zsibbadást okozó gyógyszer injekciója, hasonló ahhoz, amit a fogorvos használ, az idegek körül vagy azok közelében azon a területen, amelyen a fájdalom átmenetileg csillapítható.

   A legtöbb vállsebész azt javasolja, hogy ezt az idegblokkot az aneszteziológus helyezze el a műtét előtti normál ellátás részeként. A blokk elhelyezése előtt az alanynak IV-t kell behelyezni, és monitorokat kell csatlakoztatni, beleértve a pulzusszámot, a vérnyomást, a légzésszámot és a pulzoximétert. Ezek az eljárások a normál műtét előtti ellátás részét képezik. Az aneszteziológus döntése szerint szedációt vagy általános érzéstelenítést alkalmaznak az idegblokkhoz, de az alany nem alszik el teljesen a beavatkozáshoz. Ultrahang gép és idegstimuláló készülék segítségével megtalálják a megfelelő idegeket, és segítik a blokk pontos elhelyezését a nyak tövében. A blokk felhelyezése után az alany a műtőbe megy, és a vállműtéthez általános érzéstelenítést adnak be a normál ellátási standardnak megfelelően.

4. Műtét utáni nap A műtét után újabb spirometriás tüdőfunkciós vizsgálatra kerül sor. Az alany a műtét éjszakáján is használja a Somte készüléket.
5. Hazatérés után Az alany a műtét utáni első éjszaka viseli otthon a hordozható alvásvizsgálati rugalmas szalagot és pulzoximétert. Megbeszélünk egy megfelelő időpontot, hogy valaki átvegye ezt a két tárgyat az alanyok otthonából. A beteg részvétele a vizsgálatban a műtétet követő napon véget ér.