Effekt av interskalenblokk på obstruktiv søvnapné hos pasienter med skulderkirurgi

Historie og betydning:

Obstruktiv søvnapné (OSA) er et syndrom av søvnrelatert luftveisobstruksjon (snorking) og reduksjon i oksygennivået i blodet som påvirker mellom 2 % og 24 % av den generelle befolkningen1. Med andre ord, en person slutter å puste gjentatte ganger under søvn når de har OSA. Pusten stopper fordi luftveiene kollapser og hindrer luft i å komme inn i lungene. Virkningen av OSA på systemisk hjerte- og lungesykdom er langsom og progressiv over flere år. Eksponering for anestesi øker tendensen til postoperativ luftveisobstruksjon og reduksjon i oksygennivå2, som begge kan ha betydelig innvirkning på pasientens velvære.

Nylige fremskritt innen generell anestesi, opioidanalgetika og kirurgiske teknikker har gjort poliklinisk kirurgi vanlig for en betydelig andel av pasientene. Det er anslått at omtrent 50 % av prosedyrene som for tiden utføres i University of Michigan Health System er dagsaksprosedyrer, hvorav de aller fleste krever dyp sedasjon eller generell anestesi. Reduksjonen i postoperativ sykehusbasert behandling har lagt betydelig vekt på effektiv levering av smertelindring og har resultert i økt bruk av perifere nerveblokker for å redusere behovet for intravenøse beroligende opioidanalgetika og dype nivåer av anestesi.

Skulderkirurgi er et spesielt godt eksempel der en nerveblokk i nakkeregionen (typisk en inter-skalen brachial plexus blokk) plassert før anestesi gir god smertelindring med tidlig bedring og mindre bivirkninger direkte relatert til opioidanalgetika. Likevel er en av bivirkningene av interscalene nerveblokken midlertidig (12-18 timer) svakhet i diafragmamuskelen på samme side som blokken, på grunn av frenisk nerveblokkade. Som et resultat er det en endring i pasientens pustemønster som typisk kompenseres av økt arbeid fra andre muskler i luftveiene3. Det er imidlertid viktig å merke seg at skulderleddsykdom er mer vanlig hos middelaldrende pasienter som vanligvis har større risiko for OSA. Baseline-abnormalitetene i respirasjonen hos OSA-pasienter setter dem i økt risiko for pusteavvik etter inter-skalene nerveblokk. Som et resultat gir denne operasjonen unike utfordringer for anestesilegen som ønsker å balansere fordelene og risikoene ved inter-skalene nerveblokker. Dessverre er det ingen studier som ser på effekten av anestesi og inter-skalene blokkeringer på pustemønster og oksygenmetningsnivåer etter utskrivning fra poliklinisk kirurgi, målt ved spirometri, søvnstudier og pulsoksymetri. Vi foreslår derfor å studere endringene i lungefunksjonstester og oksygennivåer i blodet etter en inter-skalenblokkering og generell anestesi for poliklinisk skulderkirurgi.

Det er mulig at fremtidig screening for poliklinisk skulderkirurgi inkluderer preoperativ oksygenmetningsmåling over natten for å identifisere pasienter med høy risiko for endringer i oksygennivåer. Disse pasientene kan ha nytte av sykehusinnleggelse etter operasjon for nøye observasjon. Dermed vil denne studien kunne ha betydelige implikasjoner for pasientsikkerhet og ressursutnyttelse.

Beregning av prøvestørrelse:

Vi antar at alle pasienter som gjennomgår inter-skalene blokkering og generell anestesi for skulderkirurgi vil utvikle en dobling av signifikante oksimetriske endringer basert på standardmål brukt i søvnstudier. Minst 8 pasienter kreves for en studie med 5 % type I og 20 % type II feil for å bevise denne hypotesen. Vi planlegger å rekruttere 10 pasienter til studien, med hver pasient doblet som sin egen kontroll, for å tillate en abstinensrate på 20 % (2 personer). Vi regner med 50 skjermfeil.

Utfallsmål:

Det primære utfallsmålet for denne studien er forekomsten av postoperativ søvnforstyrrelse (apné-hypopné-indeks) definert som ≥5 episoder per time med >50 % reduksjon av ekspiratorisk luftstrøm assosiert med ≥4 % reduksjon i oksygenmetning (referert til som ODI4 eller oksygendesaturasjonsindeks > eller = til 4 poeng fall i SpO2) som varer i minst 10 sekunder hver målt av pulsoksymeteret. Sekundære utfallsmål inkluderer endringer i lungefunksjonstester og laveste og gjennomsnittlige oksygenmetningsnivåer under søvn.

Studere design:

Dette er en observasjonell longitudinell studie, der hver pasient fungerer som sin egen kontroll. 10 pasienter med høyrisiko prediksjonsfaktorer for OSA, som screenes av Perioperative Sleep Apnea Prediction Score (P-SAP) på ≥6, presentert for poliklinisk skulderkirurgi, vil bli kontaktet for deltakelse i denne studien. P-SAP-skåren består av av tre demografiske variabler (alder > 43 år, mannlig kjønn og fedme), tre sykehistorievariabler (historie med snorking, type 2 diabetes mellitus og hypertensjon) og tre luftveismål (tykk nakke, modifisert Mallampati-klasse på 3 eller 4 og redusert thyromental). avstand) og antallet signifikante variabler tilstede hos en gitt pasient er P-SAP-skåren. Respirasjonseffektene av bedøvelsen og blokkeringen vil bli vurdert ved bruk av pulsoksymetri, spirometri og søvnstudier over natten. Preoperative og postoperative verdier vil bli sammenlignet for signifikante forskjeller.

Standard overvåking vil bli brukt under anestesi inkludert kontinuerlig elektrokardiografi, ikke-invasiv blodtrykksmåling hvert 3. minutt, kontinuerlig pulsoksymetri, kontinuerlig kapnografi, kontinuerlige respirasjonsgassmålinger, nevromuskulær funksjonsovervåking og kontinuerlig kroppstemperatur. Anestesiteknikk vil inkludere den preoperative interskalenblokken, etterfulgt av induksjon av anestesi med midazolam, fentanyl, propofol og muskelavslapping med succinylkolin og/eller vekuronium som angitt. Dette vil bli fulgt av trakeal intubasjon for å beskytte luftveien og sikre ledning for tilstrekkelig intraoperativ kontrollert ventilasjon. Anestesi vil opprettholdes med total intravenøs anestesi (TIVA), oksygen og luft, titrert for å sikre tilstrekkelig dybde av anestesi. Ytterligere analgesi vil bli gitt med bolus eller kontinuerlig infusjon av remifentanil etter behov. Institusjonelle protokoller for forebygging av kvalme og oppkast vil bli brukt. Ved slutten av den kirurgiske prosedyren vil full gjenoppretting av nevromuskulær funksjon forenkles ved bruk av neostigmin og glykopyrrolat, før fjerning av endotrakealtuben. Ved ankomst til postanestesiavdelingen vil pasienten bli overvåket og administrert for å sikre trygg og komfortabel restitusjon fra det kirurgiske inngrepet. Ytterligere fentanyl vil bli brukt for smertelindring om nødvendig, og standard postoperative protokoller for behandling av omsorg vil bli fulgt. Utskrivning fra PACU vil skje ved full restitusjon for å tilfredsstille institusjonelle PACU-utskrivningskriterier. Før utskrivning fra PACU vil et andre sett med lungefunksjonstester bli utført av forskningsassistenten. Pasienter vil bli utskrevet hjem med standard postoperativ analgesi inkludert paracetamol og hydrokodon eller etter kirurgisk pasients skjønn.

Begrunnelse for studiedesign The American Society of Anesthesiologists' praksisretningslinje for obstruktiv søvnapné (Anesthesiology 2006) støtter klart bruken av regional anestesi og analgesi som en måte å redusere perioperativ opioidbruk. Teknikken beskrevet i vårt forslag er i hovedsak en "enkelt intervensjon" da bedøvelsen alltid inkluderer generell anestesi. Siden dette er standarden for omsorg, ville vi ikke være i stand til å bruke et randomisert kontrolldesign som nekter denne "bedre omsorgen" tilfeldig for noen pasienter.

Et ikke-tilfeldig utvalg av tilfeller for å studere effekten av generell anestesi vs. blokkering ville være vanskelig fordi i fravær av blokkering, får pasientene høyere doser av opioider og generell anestesi. Dette gjør det umulig å sammenligne perioperative søvnforstyrrelser med pasienter som får den ekstra inter-skalene blokkeringen (da både opioider og generelle anestesimidler direkte påvirker alvorlighetsgraden av søvnrelaterte pusteforstyrrelser). Siden disse pasientene har medisinske eller personlige grunner til å unngå blokk, vil dette negativt påvirke sannsynligheten vår for å rekruttere sammenlignbare studiepopulasjoner. Vi vil bruke en longitudinell studiedesign og pre-blokk og postoperativ spirometri, som en måte å redegjøre for inter-individuelle forskjeller i effekten av scalene blokk på lungevolumer. Ved lavere lungevolum er det mer sannsynlig at pasienter utvikler luftveisobstruksjon. Som et første trinn ønsker vi å teste påvirkningen av denne lungevolumendringen på resultatene, i stedet for å identifisere hvilken del av anestesimidlet som forårsaker lungevolumendringen. Vi vil derfor ikke inkludere en kontrollgruppe.

Forskningsprosedyrer:

1. Pasienter ved preoperativ klinikkbesøk vil bli kontaktet basert på inklusjonskriteriene angitt ovenfor. Pasienter vil bli screenet og samtykket til studien under besøket til Dominos Preoperative Clinic. Pasienten vil motta en telefon to dager før den planlagte operasjonen for å svare på spørsmål de fortsatt har, for å minne dem på å bruke den bærbare søvnstudiemaskinen (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) om natten, og for å minne dem om å ta med Somte-søvnapparatet på dagen for den planlagte operasjonen. Når pasientene har gitt samtykke til studien, vil studiemålingene begynne dagen før operasjonen.
2. Pre-operativ hjemme Studieteamet vil ringe forsøkspersonen og avtale et passende tidspunkt for å komme til forsøkspersonens hus for å lære dem å bruke en bærbar søvnstudiemaskin som har et strikk som passer rundt brystet og et pulsoksymeter, som registrerer oksygennivået i blodet deres. Forsøkspersonen vil ha den bærbare søvnstudiemaskinen og pulsoksymeteret i hjemmet og ha på seg disse to nettene før den planlagte skulderoperasjonen.

3. Pre-operativ dag for kirurgi Om morgenen den planlagte operasjonen etter at pasienten ankommer poliklinisk kirurgisk senter, vil pasienten bli gitt en baseline lungefunksjonstest. Etter at denne prosedyren er fullført, vil en interscalene nerveblokk plasseres av anestesilege før forsøkspersonen går til operasjonssalen. En interscalene nerveblokk er en prosedyre som gjøres for å gjøre skulder og arm nummen de første timene etter operasjonen for å hjelpe mot smerter etter en operasjon. Det er en injeksjon av en bedøvende medisin, lik det en tannlege ville brukt, rundt eller i nærheten av nervene i området som opereres for midlertidig å kontrollere smerte.

   De fleste skulderkirurger anbefaler at denne nerveblokken plasseres av anestesilege som en del av den normale pleiestandarden før operasjonen. Før blokken plasseres, vil forsøkspersonen ha en IV satt inn og monitorer koblet til, inkludert hjertefrekvens, blodtrykk, pustefrekvens og et pulsoksymeter. Disse prosedyrene er alle en del av normal preoperativ behandling. Sedasjon eller generell anestesi brukes for nerveblokken, som bestemt av anestesilege, men forsøkspersonen sover ikke helt for inngrepet. En ultralydmaskin og en nervestimulerende enhet brukes til å finne de riktige nervene og hjelpe til med nøyaktig plassering av blokken ved bunnen av nakken. Etter at blokken er plassert, vil forsøkspersonen gå til operasjonssalen og generell anestesi for skulderoperasjonen i henhold til normal standard behandling vil bli administrert.

4. Dag etter operasjonen Etter operasjonen vil en ny spirometrisk lungefunksjonstest bli utført. Observanden vil bruke Somte-apparatet også operasjonskvelden.
5. Etter å ha reist hjem Forsøkspersonen vil bruke det bærbare elastiske båndet for søvnstudie og pulsoksymeter hjemme den første natten etter operasjonen. Vi vil avtale et passende tidspunkt for å få noen til å hente disse to gjenstandene fra fagene hjem. Pasientens involvering i studien avsluttes dagen etter operasjonen.