Wirkung der interskalenären Blockade auf obstruktive Schlafapnoe bei Patienten mit Schulteroperationen

Geschichte und Bedeutung:

Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist ein Syndrom aus schlafbedingter Atemwegsobstruktion (Schnarchen) und verringertem Sauerstoffgehalt im Blut, von dem zwischen 2 % und 24 % der Allgemeinbevölkerung betroffen sind1. Mit anderen Worten: Eine Person, die an OSA leidet, hört im Schlaf wiederholt auf zu atmen. Die Atmung stoppt, weil die Atemwege kollabieren und verhindert wird, dass Luft in die Lunge gelangt. Die Auswirkungen von OSA auf systemische Herz- und Lungenerkrankungen treten im Laufe der Jahre langsam und fortschreitend auf. Die Anästhesiebelastung erhöht die Tendenz zur postoperativen Atemwegsobstruktion und verringert den Sauerstoffgehalt2, was beides erhebliche Auswirkungen auf das Wohlbefinden des Patienten haben könnte.

Jüngste Fortschritte bei Vollnarkose, Opioid-Analgetika und chirurgischen Techniken haben dazu geführt, dass ambulante Operationen für einen erheblichen Teil der Patienten üblich sind. Es wird geschätzt, dass etwa 50 % der derzeit im Gesundheitssystem der University of Michigan durchgeführten Eingriffe Tageseingriffe sind, von denen die überwiegende Mehrheit eine tiefe Sedierung oder Vollnarkose erfordert. Der Rückgang der postoperativen Krankenhausversorgung hat einen erheblichen Schwerpunkt auf die effiziente Bereitstellung von Schmerzlinderung gelegt und zu einem verstärkten Einsatz peripherer Nervenblockaden geführt, um den Bedarf an intravenösen sedierenden Opioid-Analgetika und tiefen Anästhesieniveaus zu verringern.

Eine Schulteroperation ist ein besonders gutes Beispiel, bei der eine Nervenblockade im Nackenbereich (typischerweise eine interskalenäre Blockade des Plexus brachialis), die vor der Anästhesie platziert wird, eine gute Schmerzlinderung mit schneller Genesung und weniger Nebenwirkungen bietet, die direkt mit Opioid-Analgetika in Zusammenhang stehen. Eine der Nebenwirkungen der interskalenären Nervenblockade ist jedoch eine vorübergehende (12–18 Stunden) Schwäche des Zwerchfellmuskels auf der Seite der Blockade aufgrund einer Zwerchfellblockade. Dadurch kommt es zu einer Veränderung des Atemmusters des Patienten, die typischerweise durch eine erhöhte Arbeit anderer Muskeln im Atmungssystem kompensiert wird3. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Erkrankungen des Schultergelenks häufiger bei Patienten mittleren Alters auftreten, bei denen typischerweise ein höheres Risiko für OSA besteht. Aufgrund der Grundanomalien der Atmung bei OSA-Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für Atemanomalien nach der interskalenären Nervenblockade. Daher stellt diese Operation besondere Herausforderungen für den Anästhesisten dar, der die Vorteile und Risiken interskalenärer Nervenblockaden abwägen möchte. Leider gibt es keine Studien, die die Wirkung von Anästhesie und interskalenären Blockaden auf Atemmuster und Sauerstoffsättigungsniveaus nach der Entlassung aus ambulanten Operationen untersuchen, gemessen durch Spirometrie, Schlafstudien und Pulsoximetrie. Wir schlagen daher vor, die Veränderungen der Lungenfunktionstests und des Blutsauerstoffgehalts nach einem interskalenären Block und einer Vollnarkose für ambulante Schulteroperationen zu untersuchen.

Es ist möglich, dass zukünftige Screenings für ambulante Schulteroperationen eine präoperative Messung der Sauerstoffsättigung über Nacht umfassen, um Patienten zu identifizieren, bei denen ein hohes Risiko für Veränderungen des Sauerstoffgehalts besteht. Diese Patienten können von einer Krankenhauseinweisung nach der Operation zur genauen Beobachtung profitieren. Daher könnte diese Studie erhebliche Auswirkungen auf die Patientensicherheit und die Ressourcennutzung haben.

Schätzung der Stichprobengröße:

Wir gehen davon aus, dass alle Patienten, die sich wegen einer Schulteroperation einer interskalenären Blockade und einer Vollnarkose unterziehen, eine Verdoppelung der signifikanten oximetrischen Veränderungen entwickeln werden, basierend auf Standardmessungen, die in Schlafstudien verwendet werden. Um diese Hypothese zu beweisen, sind mindestens 8 Patienten für eine Studie mit 5 % Typ-I- und 20 % Typ-II-Fehlern erforderlich. Wir planen, 10 Patienten für die Studie zu rekrutieren, wobei jeder Patient gleichzeitig als seine eigene Kontrolle dient, um eine Abbruchrate von 20 % (2 Probanden) zu ermöglichen. Wir rechnen mit 50 Bildschirmausfällen.

Zielparameter:

Das primäre Ergebnismaß für diese Studie ist die Inzidenz postoperativer schlafbezogener Atmungsstörungen (Apnoe-Hypopnoe-Index), definiert als ≥5 Episoden pro Stunde mit einer Verringerung des exspiratorischen Luftstroms um >50 %, verbunden mit einer Verringerung der Sauerstoffsättigung um ≥4 % (siehe). als ODI4 oder Sauerstoffentsättigungsindex > oder = Abfall des SpO2 um 4 Punkte), der jeweils mindestens 10 Sekunden anhält, gemessen mit dem Pulsoximeter. Zu den sekundären Endpunkten gehören Veränderungen bei Lungenfunktionstests sowie die niedrigsten und mittleren Sauerstoffsättigungswerte während des Schlafs.

Studiendesign:

Hierbei handelt es sich um eine beobachtende Längsschnittstudie, bei der jeder Patient als seine eigene Kontrolle fungiert. 10 Patienten mit hohen Risikovorhersagefaktoren für OSA, gescreent durch den Perioperative-Sleep-Apnoe-Prediction-Score (P-SAP) von ≥6, die sich für eine ambulante Schulteroperation vorstellen, werden für die Teilnahme an dieser Studie angesprochen. Der P-SAP-Score besteht aus aus drei demografischen Variablen (Alter > 43 Jahre, männliches Geschlecht und Fettleibigkeit), drei Variablen der Krankengeschichte (Vorgeschichte von Schnarchen, Typ-2-Diabetes mellitus und Bluthochdruck) und drei Atemwegsmessungen (dicker Hals, modifizierte Mallampati-Klasse 3 oder 4 und verminderte Schilddrüse). Abstand) und die Anzahl der bei einem bestimmten Patienten vorhandenen signifikanten Variablen ist der P-SAP-Score. Die Auswirkungen des Anästhetikums und der Blockade auf die Atemwege werden mithilfe von Pulsoximetrie, Spirometrie und Schlafstudien über Nacht beurteilt. Präoperative und postoperative Werte werden auf signifikante Unterschiede hin verglichen.

Während der Anästhesie wird eine Standardüberwachung eingesetzt, einschließlich kontinuierlicher Elektrokardiographie, nicht-invasiver Blutdruckmessung alle 3 Minuten, kontinuierlicher Pulsoximetrie, kontinuierlicher Kapnographie, kontinuierlicher Atemgasmessungen, Überwachung der neuromuskulären Funktion und kontinuierlicher Körpertemperatur. Die Anästhesietechnik umfasst die präoperative interskalenäre Blockade, gefolgt von der Einleitung einer Anästhesie mit Midazolam, Fentanyl, Propofol und Muskelentspannung mit Succinylcholin und/oder Vecuronium, je nach Indikation. Anschließend erfolgt eine tracheale Intubation, um die Atemwege zu schützen und eine ausreichende intraoperative kontrollierte Beatmung sicherzustellen. Die Anästhesie wird mit totaler intravenöser Anästhesie (TIVA), Sauerstoff und Luft aufrechterhalten und titriert, um eine ausreichende Anästhesietiefe sicherzustellen. Bei Bedarf wird eine zusätzliche Analgesie mit einem Bolus oder einer Dauerinfusion von Remifentanil bereitgestellt. Es werden institutionelle Protokolle zur Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen angewendet. Am Ende des chirurgischen Eingriffs wird die vollständige Wiederherstellung der neuromuskulären Funktion durch die Verwendung von Neostigmin und Glycopyrrolat vor der Entfernung des Endotrachealtubus erleichtert. Bei der Ankunft auf der Postanästhesiestation wird der Patient überwacht und betreut, um eine sichere und angenehme Genesung nach dem chirurgischen Eingriff zu gewährleisten. Bei Bedarf wird zusätzlich Fentanyl zur Schmerzlinderung eingesetzt und es werden standardmäßige postoperative Protokolle für das Pflegemanagement befolgt. Die Entlassung aus der PACU erfolgt nach vollständiger Genesung, um die Entlassungskriterien der institutionellen PACU zu erfüllen. Vor der Entlassung aus der Intensivstation führt der wissenschaftliche Mitarbeiter einen zweiten Satz Lungenfunktionstests durch. Die Patienten werden mit standardmäßiger postoperativer Analgesie einschließlich Paracetamol und Hydrocodon oder nach Ermessen des Chirurgen nach Hause entlassen.

Begründung des Studiendesigns Die Praxisrichtlinie der American Society of Anaesthesiologists zu obstruktiver Schlafapnoe (Anesthesiology 2006) unterstützt eindeutig den Einsatz von Regionalanästhesie und Analgesie als Möglichkeit zur Reduzierung des perioperativen Opioidkonsums. Bei der in unserem Vorschlag beschriebenen Technik handelt es sich im Wesentlichen um einen „Einzeleingriff“, da die Anästhesie immer eine Vollnarkose beinhaltet. Da dies der Standard der Versorgung ist, könnten wir kein randomisiertes Kontrolldesign verwenden, das einigen Patienten diese „bessere Versorgung“ nach dem Zufallsprinzip verweigert.

Eine nicht zufällige Auswahl von Fällen zur Untersuchung der Auswirkungen einer Vollnarkose im Vergleich zu einer Blockade wäre schwierig, da die Patienten ohne die Blockade höhere Dosen an Opioiden und Vollnarkose erhalten. Dies macht es unmöglich, perioperative Schlafstörungen mit Patienten zu vergleichen, die eine zusätzliche interskalenäre Blockade bekommen (da sowohl Opioide als auch Vollnarkosemittel einen direkten Einfluss auf die Schwere der schlafbezogenen Atemstörungen haben). Außerdem haben diese Patienten medizinische oder persönliche Gründe, dies zu vermeiden Dies würde sich negativ auf unsere Wahrscheinlichkeit auswirken, vergleichbare Studienpopulationen zu rekrutieren. Wir werden ein longitudinales Studiendesign sowie eine präblockierte und postoperative Spirometrie verwenden, um interindividuelle Unterschiede in den Auswirkungen einer Skalenusblockade auf das Lungenvolumen zu berücksichtigen. Bei geringerem Lungenvolumen besteht bei Patienten ein höheres Risiko für eine Atemwegsobstruktion. Als ersten Schritt möchten wir den Einfluss dieser Lungenvolumenänderung auf die Ergebnisse testen, anstatt herauszufinden, welcher Teil des Anästhetikums die Lungenvolumenänderung verursacht. Wir werden daher keine Kontrollgruppe einbeziehen.

Forschungsverfahren:

1. Patienten mit präoperativen Klinikbesuchen werden auf der Grundlage der oben genannten Einschlusskriterien angesprochen. Die Patienten werden während ihres Besuchs in der Dominos Preoperative Clinic untersucht und erhalten ihre Zustimmung zur Studie. Der Proband erhält zwei Tage vor der geplanten Operation einen Anruf, um alle noch offenen Fragen zu beantworten und ihn daran zu erinnern, nachts das tragbare Schlafstudiengerät (Compumedics Somte System Ambulatory Cardio-respiratory system) zu verwenden, und ihn daran zu erinnern Bringen Sie das Somte-Schlafgerät am Tag der geplanten Operation mit. Sobald die Patienten der Studie zugestimmt haben, beginnen die Studienmessungen am Tag vor der Operation.
2. Präoperativ zu Hause Das Studienteam ruft den Probanden an und vereinbart einen geeigneten Zeitpunkt, um zum Haus des Probanden zu kommen, um ihm beizubringen, wie man ein tragbares Schlafstudiengerät verwendet, das über ein elastisches Band verfügt, das um die Brust passt, und über ein Pulsoximeter zeichnet den Sauerstoffgehalt in ihrem Blut auf. Der Proband behält das tragbare Schlafstudiengerät und das Pulsoximeter bei sich zu Hause und trägt diese zwei Nächte vor der geplanten Schulteroperation.

3. Präoperativer Tag der Operation Am Morgen der geplanten Operation, nachdem der Proband im ambulanten Operationszentrum angekommen ist, erhält der Proband einen grundlegenden Lungenfunktionstest. Nach Abschluss dieses Eingriffs wird vom Anästhesisten eine interskalenäre Nervenblockade platziert, bevor der Proband in den Operationssaal geht. Eine interskalenäre Nervenblockade ist ein Eingriff, der durchgeführt wird, um die Schulter und den Arm in den ersten Stunden nach der Operation taub zu machen und so die Schmerzen nach einer Operation zu lindern. Dabei handelt es sich um eine Injektion eines betäubenden Medikaments, ähnlich dem, was ein Zahnarzt verwenden würde, um oder in die Nähe der Nerven im operierten Bereich, um vorübergehend Schmerzen zu lindern.

   Die meisten Schulterchirurgen empfehlen die Platzierung dieser Nervenblockade durch den Anästhesisten als Teil der normalen Standardbehandlung vor der Operation. Bevor der Block platziert wird, wird dem Probanden eine Infusion angelegt und es werden Monitore angeschlossen, darunter Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und ein Pulsoximeter. Diese Verfahren gehören alle zur normalen präoperativen Pflege. Für die Nervenblockade wird je nach Entscheidung des Anästhesisten eine Sedierung oder Vollnarkose eingesetzt, die Person schläft für den Eingriff jedoch nicht vollständig. Ein Ultraschallgerät und ein Nervenstimulationsgerät werden verwendet, um die richtigen Nerven zu finden und bei der genauen Platzierung des Blocks am Halsansatz zu helfen. Nachdem der Block platziert wurde, geht der Proband in den Operationssaal und es wird ihm eine Vollnarkose für die Schulteroperation gemäß dem normalen Pflegestandard verabreicht.

4. Postoperativer Tag der Operation Nach der Operation wird ein weiterer Spirometrie-Lungenfunktionstest durchgeführt. Der Proband wird das Somte-Gerät auch in der Nacht der Operation verwenden.
5. Nach der Heimkehr trägt der Proband in der ersten Nacht nach der Operation das tragbare Schlafstudien-Gummiband und das Pulsoximeter zu Hause. Wir werden einen passenden Zeitpunkt vereinbaren, damit jemand diese beiden Gegenstände bei den Probanden zu Hause abholt. Die Beteiligung des Patienten an der Studie endet am Tag nach der Operation.