对越南艾滋病毒感染儿童的小组同伴支持评估

主要目的 通过比较强化治疗支持的随机对照试验 (RCT) 设计，研究同伴支持对感染 HIV 儿童的抗逆转录病毒治疗 (ART) 在依从性、病毒学治疗失败、HIV 耐药性发展以及身体发育方面的影响(ETS) 和常规治疗 (CT)。

具体目标

1. 使用与临床和社会经济指标相关的血液中的 HIV 病毒载量，评估接受 ART 治疗超过 6 个月的儿童病毒学治疗失败的比率和风险因素。
2. 招募 520 名 0-12 岁的 HIV+ 儿童接受抗逆转录病毒治疗，并随机分配至强化治疗支持 (ETS) 或常规治疗 (CT)。
3. 在 36 个月的随访期内，每 6 个月监测一次 ART 依从性、CD4+ T 细胞计数、HIV 病毒载量、临床状态、身体和认知发育与艾滋病相关的事件和/或死亡率。
4. 评估 ETS 与 CT 在主要终点、病毒学治疗失败和特定 ART 突变以及次要终点、免疫学失败、ART 依从性、身体和认知发育以及死亡率和/或 AIDS 事件方面的效果。
5. 比较 ETS 和 CT 进行成本效益评估。

这是一项多中心研究，包括河内的国家儿科医院和胡志明市的两家主要儿科医院。 将从这些医院招募 520 名接受 ART 的 HIV+ 儿童的研究人群。 选择接受 ART 治疗的儿童的原因是看是否可以在 ART 启动后成功启动治疗支持。 每个 HIV+ 患者都根据 WHO 指南进行检查。 HIV+ 儿童将接受全面的体检，包括 HIV 感染的临床分期、机会性感染和结核病证据。 实验室检测将包括全血细胞计数、CD4+ T 细胞计数（适用于五岁以下儿童的 CD4%）、使用 ExaVirR 病毒载量的病毒载量和肝酶。 如果指示（例如 长时间咳嗽和/或发烧）将进行胸部 X 光检查、AFB 痰镜检。

HIV+ 患者的机会性感染将根据国家指南进行治疗。 HIV+ 儿童及其照料者接受咨询和临床随访。 结核病 (TB) 将与国家结核病计划合作管理。

纳入和排除标准如下所述。 招募的患者将根据年龄、性别和确定的风险因素进行分层，然后将他们随机分为两种不同的治疗策略 a) 增强治疗支持 (ETS) 策略（如下所述）和常规治疗 (CT)。 在两种策略下治疗的患者将在以下方面进行比较：(i) 病毒学治疗失败，(ii) 患者对治疗策略的依从性，(iii) 身体发育，以及 (iv) 死亡率和 AIDS 事件。 所有患者的首选药物治疗方案包括司他夫定或 AZT、拉米夫定、奈韦拉平或依法韦仑。 所有程序、治疗和不良反应的跟进均根据国家指南进行。 医护人员接受定期监测患者和实施最佳治疗策略的培训。 所有程序和治疗都将遵循国家指南。 每 3 个月进行一次随访，包括体格检查、依从性评估和实验室检查。

测试将包括全血细胞计数和肝酶以及其他指定测试。 每 6 个月监测一次病毒载量和 CD4+ T 细胞计数。

假设对照组 2 年治疗失败的绝对风险为 15%，则估计实验每组所需的患者数量。 假设比例风险，同伴支持组 2 年失败的绝对风险为 7%。 需要 80% 的功效和 5% 的显着性水平，大约需要 480 名患者。 为了解决一些后续损失和与我们假设的偏差，我们将在每组中招募总共 260 名患者。

在 ETC 战略中，接受 ART 治疗的看护人和感染 HIV 的儿童将在治疗开始时通过同伴支持小组获得更好的依从性，随后通过电话随访，可选择进行家访或在必要时稍后返回支持小组。 这些活动将由同伴支持者组织，他们是同伴挑选的感染艾滋病毒儿童的照顾者，他们将接受一系列培训，包括服药依从性和咨询技巧。 理想情况下，他们将被分配给生活在同一社区或靠近干预组患者的患者。

每月将根据年龄组组织 7-10 名看护人和儿童的同龄人小组会议，例如 0-3 岁、4-6 岁、7-12 岁和地点。 在这些会议上，看护人将讨论与依从性相关的问题，并从同伴支持者那里获得新信息。 同时，3 岁以上的儿童将从另一位支持者那里获得有关其疾病和治疗的年龄相关信息，并进行游戏和玩耍以增强群体界限。 如果需要更多，支持者还将每周与看护人进行电话联系，以评估孩子的状况。 对于那些不能召开特定会议或接听电话的人，将进行家访（如果同意的话）。 将向个案经理确定需要更多支持的人拨打跟进电话。

由于儿童因年龄而异，干预措施将针对每个年龄组进行调整，以便根据可复制的标准化程序提供尽可能最好的支持。 对于依从性差的儿童，在评估孩子的状况和依从性差的原因的情况下，将安排对看护人和患者的个人支持，如果出现并发症，同伴支持者将提供建议，并在需要时转介孩子进行体检。 CT对照组按照治疗指南进行辅助治疗。 两组均会接受治疗辅导及定期临床检查，药物会以预先包装好的剂型提供，方便记忆和计数。

患者被随访 36 个月，每六个月使用 ExaVir Load® 通过血浆病毒载量、CD4+ T 细胞计数、依从性、临床检查（包括身体发育）进行监测。 病毒载量将使用基于 ELISA 的新技术 ExaVir Load® 进行评估，该技术可检测低至 1 fg/ml 血浆的 HIV 逆转录酶，对应​​于 200 HIV RNA 拷贝/ml。 将使用专为年龄组设计的问卷每三个月评估一次依从性。 对于婴幼儿，可以使用儿科国际依从性问卷 (PIAQ)，对于年龄较大的儿童，将使用成人艾滋病临床试验组 (ACTG) 依从性工具。 问卷访谈将由儿科 HIV 门诊的卫生人员进行。 依从性也将通过药丸计数来衡量，患者在随访时将剩余的药物带回诊所，从而能够计算剩余药物占处方药总量的比例，如果患者需要，还可以通过药房记录已准确收集药物。 副作用的评估将根据世卫组织建议的抗逆转录病毒药物监测和管理以及每三个月的临床检查进行。

主要终点将是病毒学治疗失败，定义为对应于 1000 拷贝/ml 的病毒载量。 这也可以表示为病毒学反应的丧失，将死亡和随访丧失考虑在内。 次要终点免疫治疗失败（1 年时 CD4+ T 细胞计数没有上升或与最高值相比下降 50% 或 CD4+ T 细胞计数低于 100），临床治疗失败定义为新的艾滋病定义疾病或开始治疗后因 HIV/AIDS（包括结核病和机会性感染）而死亡，以及生理发育。

两种不同策略的成本核算将通过在 ART 期间从 HIV/AIDS 治疗提供者的角度收集药物、检测、津贴和其他费用的货币数据来进行。 调查人员遵循基于活动的成本核算的基本原则，确定提供 ETS 和 CT 所需的所有活动，然后计算开展每项活动的成本。 每项活动的成本包括经常性和资本成本、直接和间接成本。 经常性成本是一年内消耗的资源的常规成本，即非资本项目，如劳动力和医疗用品。 资本成本代表耐用 HIV Sida DOTARV 资产成本的年度部分。 有效性将通过定义为病毒载量 >400 份/毫升的病毒学治疗失败的患者百分比来衡量。

统计分析主要包括比较两组在与依从性半定量评估相关的定义的主要和次要终点方面。 将使用标准统计方法。 将进行危害/生存分析，包括死亡/失访作为分析中的“失败”。 意向治疗将用于分析。 以结果为因变量、以组指标连同患者特征为自变量的回归模型将是主要方法。 对于二元结果，将使用逻辑回归。 必须注意 CD4+ T 细胞计数和病毒载量等变量的特殊分布（通常是倾斜的）。 如果此类措施未被二分法用于线性回归，则可能需要进行转换或使用非参数方法。 将对耐药性和依从性之间的相关性进行统计分析，以研究选择性药物压力的基本机制是否会导致低收入环境中 ETS 或 CT 期间这些药物的凹形或钟形耐药 - 依从性关系。 将评估独立于治疗依从性的治疗期间通过群体和深度（单等位基因 PCR）测序检测到的具有或不具有基线耐药性突变的比值比对耐药性发展和临床结果的影响。 将进行分层分析，比较治疗组之间的结果。

调查人员将严格遵守包括赫尔辛基协议在内的广泛认可的国际文本和行为准则。 在这个项目中，一个患者队列将接受 ETS 和另一个 CT。 然而，将鼓励这两个群体定期进行药物治疗，并提出他们在这样做时可能遇到的困难。 在项目期间，项目将支付队列的 ART 费用。 只有在儿童看护人书面同意后，才会收集和使用患者的生物样本。 所有标本都将被编码以保护患者的身份并确保机密性。 患者将以连续的方式被招募，而不考虑种族或其他排除因素。 将通过使用患者身份识别代码来确保机密性，并且在处理人类临床信息时将严格遵守保密法。 在收集到必要的临床数据后，将不会发布或提供任何患者识别信息，并且将获得使用所有数据和组织的同意。 根据批准的指南，只有组织采购机构和研究团队的成员和协调员才能访问数据。