Vurdering av gruppekameratstøtte til barn med hiv i Vietnam

Hovedmål Å studere effekten av jevnaldrende støtte til barn med HIV på antiretroviral behandling (ART) i forhold til adherens, virologisk behandlingssvikt, utvikling av HIV medikamentresistens så vel som fysisk utvikling ved å bruke en randomisert kontrollert studie (RCT) design som sammenligner forbedret behandlingsstøtte (ETS) og konvensjonell behandling (CT).

Spesifikke mål

1. Å vurdere frekvensen og risikofaktorene for virologisk behandlingssvikt blant barn på ART i mer enn 6 måneder ved bruk av HIV viral belastning i blod i forhold til kliniske og sosioøkonomiske indikatorer.
2. Å rekruttere 520 HIV+ barn 0-12 år på ART og randomisere til enten forsterket behandlingsstøtte (ETS) eller konvensjonell behandling (CT).
3. For å overvåke ART-adherens, CD4+ T-celletall, HIV-virusmengde, klinisk status, fysisk og kognitiv utvikling AIDS-assosierte hendelser og/eller dødelighet hver 6. måned i løpet av en 36 måneders oppfølgingsperiode.
4. Å vurdere effekten av ETS sammenlignet med CT med hensyn til det primære endepunktet, virologisk behandlingssvikt og spesifikke ART-mutasjoner samt de sekundære endepunktene, immunologisk svikt, ART-adherens, fysisk og kognitiv utvikling, og dødelighet og/eller AIDS-hendelser.
5. Å gjennomføre en kostnadseffektivitetsvurdering som sammenligner ETS og CT.

Dette er en multisenterstudie som inkluderer National Pediatric Hospital i Hanoi og de to store pediatriske sykehusene i Ho Chi Minh City. En studiepopulasjon på 520 HIV+-barn som mottar ART vil bli rekruttert fra disse sykehusene. Grunnen til å velge barn på ART er å se om behandlingsstøtte kan igangsettes vellykket etter oppstart av ART. Hver HIV+ pasient undersøkes i henhold til WHOs retningslinjer. HIV+ barn vil motta en fullstendig fysisk undersøkelse inkludert klinisk stadie av HIV-infeksjon, opportunistiske infeksjoner og tegn på tuberkulose. Laboratorietesting vil inkludere full blodtelling, CD4+ T-celletall (for barn under fem år CD4 %), virusmengde ved bruk av ExaVirR virusmengde og leverenzymer. Hvis angitt (f.eks. langvarig hoste og/eller feber) røntgen thorax, sputummikroskopi for AFB vil bli utført.

Opportunistiske infeksjoner hos HIV+-pasienter vil bli behandlet i henhold til nasjonale retningslinjer. HIV+-barn og deres omsorgspersoner får rådgivning og klinisk oppfølging. Tuberkulose (TB) skal håndteres i samarbeid med Nasjonalt tuberkuloseprogram.

Inkluderings- og eksklusjonskriterier er beskrevet nedenfor. Pasientene som rekrutteres vil bli stratifisert etter alder, kjønn og identifisert risikofaktor, deretter vil de bli randomisert i to ulike behandlingsstrategier a) Enhanced treatment support (ETS) strategi (beskrevet nedenfor) og konvensjonell behandling (CT). Pasientene som behandles under de to strategiene vil bli sammenlignet med hensyn til: (i) virologisk behandlingssvikt, (ii) pasientens overholdelse av behandlingsstrategi, (iii) fysisk utvikling og (iv) dødelighet og AIDS-hendelse. Første legemiddelregime for alle pasienter inkluderer stavudin eller AZT, lamivudin, nevirapin eller efavirens. Alle prosedyrer, behandling og oppfølging av bivirkninger er utført i henhold til nasjonale retningslinjer. Helsearbeiderne får opplæring i regelmessig overvåking av pasienter og implementering av optimal behandlingsstrategi. Alle prosedyrer og behandling vil følge de nasjonale retningslinjene. Oppfølgingsbesøk inkludert fysiske undersøkelser, etterlevelsesevaluering og laboratorietester vil bli utført hver tredje måned.

Testene vil inkludere fullt blodtall og leverenzymer samt andre indikerte tester. Viral belastning og CD4+ T-celletall vil bli overvåket hver 6. måned.

Antall pasienter som trengs for hver arm av eksperimentet ble estimert ved å anta en absolutt 2-års risiko for behandlingssvikt på 15 % i kontrollarmen. Forutsatt proporsjonale farer er det en absolutt 2-års risiko for svikt i gruppestøttegruppen på 7 %. Det kreves en kraft på 80 % og et signifikansnivå på 5 %, ca. 480 pasienter. For å redegjøre for noen tap ved oppfølging og avvik fra våre forutsetninger, vil vi rekruttere totalt 260 pasienter til hver arm.

I ETC-strategien vil omsorgspersoner og barn med HIV på ART bli støttet for å oppnå bedre etterlevelse gjennom jevnaldrende støttegrupper i begynnelsen av behandlingen og telefonoppfølging senere, med mulighet for hjemmebesøk eller å returnere til støttegrupper senere om nødvendig. Aktivitetene vil bli organisert av jevnaldrende støttespillere, omsorgspersoner for HIV-smittede barn valgt av jevnaldrende, som vil gjennomgå en rekke opplæring, inkludert medisinoverholdelse og rådgivningsferdigheter. De vil ideelt sett bli tildelt pasienter som bor i samme samfunn eller i nærheten av pasienter i intervensjonsgruppen.

Likemannsgruppemøter med 7-10 vaktmestere og barn vil bli organisert månedlig etter aldersgrupper, f.eks. 0-3 år, 4-6 år, 7-12 år og plassering. På disse møtene vil vaktmestere diskutere problemer knyttet til etterlevelse og motta ny informasjon fra jevnaldrende støttespillere. Samtidig vil barn over 3 år motta aldersrelevant informasjon om sin sykdom og behandling fra en annen støttespiller, samt spille og leke for å styrke gruppegrensene. Støttespillerne vil også ha ukentlig telefonkontakt med omsorgspersonene, ved behov mer, for å vurdere tilstanden til barnet. Til de som ikke kan ta et bestemt møte eller svare på telefon, gjøres det hjemmebesøk (hvis samtykke er gitt). Det vil bli foretatt oppfølgingstelefoner til de som saksbehandler identifiserer trenger mer støtte.

Ettersom barn er svært forskjellige avhengig av alder, vil intervensjonen bli tilpasset hver aldersgruppe for å gi best mulig støtte i henhold til standardiserte prosedyrer som kan replikeres. For barn med dårlig etterlevelse vil det bli tilrettelagt individuell støtte til omsorgspersoner og pasienter der barnets tilstand og årsak til dårlig etterlevelse vurderes, ved komplikasjoner vil kollegastøtte gi råd og ved behov henvise barnet til legesjekk. I CT-kontrollgruppe vil behandlingen støttes i henhold til behandlingsretningslinjene. Begge gruppene vil få behandlingsveiledning og følges gjennom regelmessig klinisk kontroll, legemidlene vil bli gitt i en ferdigpakket doseringsform for enkel å huske og telle pillene.

Pasientene følges i 36 måneder og overvåkes hver sjette måned gjennom viral belastning i plasma ved bruk av ExaVir Load®, CD4+ T-celletall, adherens, klinisk undersøkelse inkludert fysisk utvikling. Viral belastning vil bli vurdert ved hjelp av en ny ELISA-basert teknikk ExaVir Load® som detekterer HIV revers transkriptase ned til 1 fg/ml blodplasma tilsvarende 200 HIV RNA kopier/ml. Etterlevelse vil bli vurdert hver tredje måned ved hjelp av spørreskjemaer laget spesielt for aldersgrupper. For spedbarn og små barn kan Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ) brukes, og for eldre barn vil Adult AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Adherence Instruments bli brukt. Spørreskjemaintervjuene vil bli gjennomført av helsepersonell ved Uteklinikkene for barnehiv. Etterlevelsen vil også bli målt ved antall p-piller, hvor pasientene tar med seg gjenværende legemidler tilbake til klinikken ved oppfølging, noe som muliggjør beregning av andelen gjenværende legemidler av den totale mengden forskrevne legemidler samt gjennom apotekjournal dersom pasientene. har samlet stoffene nøyaktig. Vurdering av bivirkninger vil bli gjort i henhold til WHOs foreslåtte overvåking og behandling av ARV-legemidler sammen med den kliniske undersøkelsen hver tredje måned.

Det primære endepunktet vil være virologisk behandlingssvikt definert som en viral belastning tilsvarende 1000 kopier/ml. Dette kan også uttrykkes som tap av virologisk respons tatt i betraktning død og tap av oppfølging. De sekundære endepunktene immunologisk behandlingssvikt (ingen økning i CD4+ T-celletall etter 1 år eller reduksjon med 50 % sammenlignet med høyeste verdi eller CD4+ T-celletall under 100), klinisk behandlingssvikt som definert av en ny AIDS-definerende sykdom eller død på grunn av HIV/AIDS (inkludert tuberkulose og opportunistisk infeksjon) etter oppstart av behandling, og fysiologisk utvikling.

Beregning av de to forskjellige strategiene vil bli utført ved å samle inn pengedata for utgifter til legemidler, tester, godtgjørelser og andre utgifter fra hiv/aids-behandlingsleverandørens perspektiv under ART. Etterforskerne følger de grunnleggende prinsippene for aktivitetsbasert kostnadsberegning ved å identifisere alle aktiviteter som er nødvendige for å gi ETS og CT, og deretter beregne kostnadene ved å utføre hver aktivitet. Kostnader for hver aktivitet omfatter løpende kostnader og kapitalkostnader, direkte og indirekte kostnader. Gjentakende kostnader er de rutinemessige kostnadene for ressurser som forbrukes i løpet av et år, dvs. ikke-kapitalgjenstander som arbeidskraft og medisinsk utstyr. Kapitalkostnader representerer den årlige delen av kostnaden for varige HIV Sida DOTARV-eiendeler. Effektiviteten vil bli målt ved prosentandeler av pasienter med virologisk behandlingssvikt definert som Viral Load >400 kopier/ml.

Den statistiske analysen består hovedsakelig i sammenligningen mellom de to gruppene med hensyn til de definerte primære og sekundære endepunktene i forhold til de semikvantitative vurderingene av etterlevelse. Standard statistiske metoder vil bli brukt. Fare-/overlevelsesanalyse vil bli utført inkludert død/tap av oppfølging som "feil" i analysen. Intensjon om å behandle vil bli brukt til analyse. Regresjonsmodeller med utfall som avhengig variabel og en gruppeindikator sammen med pasientkarakteristikker som uavhengige variabler vil være hovedtilnærmingen. For binære utfall vil logistisk regresjon bli brukt. Oppmerksomhet må rettes mot de spesielle, ofte skjeve distribusjonene av variabler som CD4+ T-celletall og viral belastning. Transformasjoner eller bruk av ikke-parametriske tilnærminger vil sannsynligvis være nødvendig hvis slike mål ikke er dikotomisert og brukt i lineær regresjon. Korrelasjonen mellom medikamentresistens og adherens vil bli statistisk analysert for å studere om de grunnleggende mekanismene for selektivt legemiddeltrykk resulterer i et konkavt eller klokkeformet resistens-adherensforhold, for disse legemidlene under ETS eller CT i en lavinntektssetting. Oddsforholdet for å ha eller ikke baseline legemiddelresistensmutasjoner som påvist av populasjon og dyp (enkelt allel PCR) sekvensering på utvikling av medikamentresistens og kliniske utfall under behandling uavhengig av behandlingsoverholdelse vil bli evaluert. Stratifisert analyse vil bli utført som sammenligner resultatene mellom behandlingsgruppene.

Etterforskerne vil strengt overholde anerkjente internasjonale tekster og retningslinjer, inkludert Helsingfors-avtalen. I dette prosjektet vil den ene pasientkohorten motta ETS og den andre CT. Begge gruppene vil imidlertid bli oppfordret til å fortsette regelmessig med sin medikamentelle behandling og til å presentere vanskeligheter som de kan støte på ved å gjøre det. For prosjektperioden skal prosjektet dekke kostnadene til ART for kullene. Pasientenes biologiske prøver vil kun bli samlet inn og brukt etter skriftlig samtykke fra barnas vaktmester. Alle prøver vil bli kodet for å beskytte pasientens identitet og for å sikre konfidensialitet. Pasienter vil bli rekruttert på en fortløpende måte uten hensyn til rase eller andre eksklusjonshensyn. Konfidensialitet vil bli sikret ved å bruke koder for pasientidentifikasjon, og konfidensielt lover vil bli strengt overholdt ved behandling av human klinisk informasjon. Ingen pasientidentifikasjonsinformasjon vil bli publisert eller tilgjengelig etter at de nødvendige kliniske dataene er samlet inn, og samtykke vil bli innhentet for bruk av alle data og vev. Data vil kun være tilgjengelig for medlemmer og koordinatorer av vevsanskaffelsesanlegget og forskningsteamet, under godkjente retningslinjer.